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定點編碼：          

 

 

 

盤錦市定點零售藥店

醫療保障服務協議（2025版）

 

甲    方：（公章）

 

法定代表人：（簽章）

地    址：盤錦市興隆臺區市府大街35號

聯系電話：0427-2209107

 

乙    方：（公章）

 

法定代表人：（簽章）

地    址：

聯系電話：

 

簽訂時間：     年    月    日

為加強和規范醫療保障定點零售藥店管理，提高醫保基金使用效率，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章和有關規定，經甲乙雙方協商一致，自愿就醫療保障服務有關事宜簽訂如下醫保協議，并承諾共同遵守。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應當嚴格執行國家、省、市有關法律法規規章及政策規定，按本協議約定履行職責、行使權利、承擔義務，保障參保人員依法享受醫療保障待遇。

第二條 乙方為職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療保險、居民大病保險等參保人員以及醫療救助對象(以下統稱“參保人員”)提供醫療保障服務，適用本協議(含本統籌地區、跨統籌地區參保人員)。

第三條 乙方應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

第四條 甲方的權利及義務如下：

(一)掌握乙方的醫保基金使用情況，從乙方獲得醫保費用審核結算、會計核算、醫保績效考核、協議履行核查所需的信息數據等資料，以及藥品、醫用耗材、醫療器械等(以下統稱“藥械”)數量、價格及追溯碼等數據資料；

(二)接入乙方藥店信息系統(包括但不限于MIS、進銷存系統，下同）；向乙方提供醫保信息平臺數據集和接口標準；遵守個人信息保護和數據安全有關制度，保護乙方商業秘密及涉及乙方藥械經營相關的數據信息；

(三)通過遠程獲取或查詢端口開放的形式，獲取審核和監管所需數據及支持數據的記錄憑證并保護患者隱私，包括但不限于影像記錄、掃碼記錄，以及銀行卡、微信、支付寶及其他非現金方式收款記錄等；

(四)對乙方定期、不定期開展協議履行核查；對乙方履行醫保協議等情況進行醫保績效考核；調查、處理乙方違約行為，發現乙方存在違反醫保協議約定情形的，根據醫保協議約定采取相應處理；

(五)向衛生健康、市場監管、公安、財政、稅務、金融監管、商務等部門以及社會公眾，通報或公開乙方或乙方法定代表人、企業負責人、實際控制人，或乙方為參保人員提供使用醫保基金結算的醫藥服務的主要負責人(即藥品經營許可證上的主要負責人，下同)履行醫保協議、違法違規違約行為處理以及醫保績效考核、信用評價等相關情況，并要求乙方以甲方認可的方式公開上述相關情況；對作出的違約處理結果向乙方進行解釋說明；

(六)通過多種方式獲取與藥械服務、藥械費用有關的行政處罰信息；

(七)對乙方為參保人員提供使用醫保基金結算的醫藥服務的主要負責人開展醫保支付資格管理；

(八)對乙方開展醫保政策、管理制度、操作流程的宣傳培訓，為乙方提供醫療保障咨詢、查詢服務；

(九)要求乙方按期完成需要乙方配合的醫保改革任務；

(十)按醫保協議約定及時足額向乙方撥付符合規定的醫保費用；與乙方建立費用支付、審核結算相關的協商機制，對乙方的意見建議及時接收、解答、解釋說明；

(十一)法律法規和規章規定的其他權利和義務。

第五條 乙方的權利及義務如下：

(一)在顯著位置懸掛統一樣式的定點零售藥店標識；

(二)按醫保協議約定及時足額獲得應由甲方支付的醫保費用；對支付管理政策提出意見建議，對爭議費用與甲方溝通、申辯，或提請同級醫療保障行政部門協調處理；要求甲方對不予支付的費用進行解釋說明；

(三)要求甲方對作出的違約處理結果進行解釋說明，對甲方的核查及處理進行陳述、申辯；對處理結果仍有異議的，有權向醫療保障行政部門提請協調處理；根據甲方要求，展示甲方對乙方或乙方相關人員的考核結果；

(四)對甲方履約情況進行監督，舉報或投訴甲方及工作人員的違法違紀違規行為；甲方違反醫保協議的，有權要求甲方糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟；

(五)落實醫保目錄管理相關要求，并主動接受監督；公示藥械價格，明碼標記藥械價格；

(六)及時獲知醫保政策、費用結算流程等調整情況；參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，在本機構組織開展醫療保障相關制度、政策培訓，為群眾提供醫保政策宣傳、咨詢服務；按照醫療保障部門要求，配合推進各項醫保改革任務；

(七)要求甲方提供醫保信息平臺數據集和接口標準；在國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護平臺按照醫療保障信息業務編碼等標準和要求，及時對零售藥店及藥師的登記、備案、變更等相關信息進行動態維護；遵守數據安全有關制度，保護參保人員個人信息，保障醫保數據安全；

(八)執行符合醫保協議管理要求的醫保藥械管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

(九)嚴格遵守醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、財政、稅務、金融監管、商務等部門有關政策和管理要求；公布醫保投訴舉報渠道，及時處理投訴舉報問題，接受社會監督；

(十)符合《中華人民共和國稅收征收管理法》《中華人民共和國企業所得稅法》《中華人民共和國個人所得稅法》《人民幣銀行結算賬戶管理辦法》《會計檔案管理辦法》等相關管理規定；

(十一)受到衛生健康、市場監管、公安、財政、稅務、金融監管、商務等部門藥械服務、藥械費用有關的行政處罰的，在行政處罰決定書送達之日起按照與甲方約定的時限向醫療保障行政部門報送行政處罰相關信息；

(十二)根據甲方提供的風險提示，共同防范欺詐騙保行為；定期自查本機構醫保基金使用情況，及時糾正不規范行為；配合甲方開展醫保費用審核、協議履行核查、醫保績效考核等工作；按甲方要求以實時聯網或定期報送等形式提供醫保費用審核結算、會計核算、醫保績效考核、協議履行核查等醫保協議管理所需信息，如實報送藥械的采購價格和數量，并承諾其真實性；按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

(十三)法律法規和規章規定的其他權利和義務。

第二章 藥械服務

第六條 甲方應為乙方實現參保人員直接結算醫保費用提供必要的支持。

乙方應嚴格按照營業執照、藥品經營許可證、醫療器械經營許可證中載明的經營范圍等從事經營活動。

乙方應確保營業時間內注冊地在乙方的執業藥師或者依法經過資格認定的其他藥學技術人員在崗。

乙方應向參保人員提供醫保相關的解釋、咨詢服務，以及參保人員在本機構藥械費用和醫保基金結算相關的查詢服務或查詢渠道。

第七條 甲方應指導乙方做好基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療器械等目錄(以下簡稱“醫保目錄”)的對應工作。

乙方應嚴格執行醫保目錄對支付范圍、支付標準等的要求，乙方超出醫保目錄范圍、藥品法定適應癥等的費用，醫保統籌基金不予支付。

第八條 乙方及其工作人員應當執行實名購買藥械管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，做到人證相符。參保人員因特殊原因需要委托他人代為購買藥械的，乙方應當核驗委托人和受托人的有效身份憑證，并做好記錄。

參保人員為醫療救助對象的，乙方應在結算時確認醫療救助對象身份信息。

第九條 乙方應按藥械經營法規要求，將藥械與其他商品實行分區分類管理，明碼標價，并對所售藥械設立明確的醫保標識。

第十條 乙方開通門診統籌服務，且參保人員發生的費用由統籌基金按規定支付的，乙方應核驗參保人員提供的本統籌地區門診統籌定點醫療機構(含依托本統籌地區定點醫療機構設立的本統籌地區醫保定點互聯網醫院，下同)開具的處方，乙方應通過醫保信息系統核對處方醫生須為在國家醫保信息業務編碼標準數據庫進行信息維護并取得醫保醫師編碼的醫生。

國務院醫療保障行政部門另有規定的，乙方可接受本統籌地區定點醫療機構以外的醫療機構外配處方。

第十一條 乙方配備高值管理藥品和“雙通道”藥品的，全部實施電子處方流轉，在電子處方中心下載本統籌地區定點醫療機構處方信息，購藥、結算全流程線上留痕。

第十二條 乙方需通過電子處方中心下載本統籌地區定點醫療機構開具的電子處方，按處方進行調劑，老年人等有需求的參保人員持紙質處方購藥的，乙方應將紙質處方與電子處方流轉平臺處方比對確認一致。

參保人員憑本統籌地區定點醫療機構處方購買醫保目錄內處方藥。參保人員須憑處方購藥的，處方應符合處方管理相關規定，定點醫療機構出具的電子處方打印版須經本院醫保醫師簽名并加蓋外配處方專用章后有效，乙方應當由注冊地在乙方的執業藥師，按照處方調配相關規定對處方的來源、真實性、合法性、規范性，以及用藥信息、有效期、參保人員信息等進行審核，簽字確認后調劑配發藥品，發現問題的可拒絕調劑，并及時向統籌地區醫保部門反映存疑外配處方線索。

乙方應當按規定存檔電子處方備查；參保人員使用紙質處方的，乙方核驗調劑后按規定留存處方，紙質處方保存期限不少于2年。處方時間晚于藥品結算時間的，視為無效處方。

參保人員憑依托我市定點醫療機構設立的我市醫保定點互聯網醫院開具的處方購藥的，乙方須滿足我市相關規定。

第十三條 乙方屬于門診慢特病用藥、“雙通道”藥品、單行支付藥品供藥藥店的，按照國務院醫療保障行政部門、本省及本市相關規定執行。

第十四條 乙方應如實向參保人員出具費用單據，標明醫保支付金額，規范開具發票。乙方不得將應當由醫保基金支付的費用轉嫁參保人員自費結算。乙方不得留存參保人員社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)。

乙方不得串換藥械，不得誘導、協助他人冒名或者虛假購買藥械，不得組織、串通參保人員及第三方騙取醫療保障基金。

乙方不得以醫保定點名義或者字樣從事商業廣告、促銷活動等。

乙方不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥械，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第十五條 乙方應嚴格按照有關規定，對乙方經營的所有藥械，在購進、銷售(含線上線下)、庫存所有環節，準確采集、核驗、上傳所有藥械追溯碼信息至醫保信息平臺(耗材、醫療器械無追溯碼的除外，下同)。甲方有權接入乙方藥店信息系統查詢所有藥械追溯原始信息。

第十六條 乙方應當按照藥械法規要求建立藥械購進、銷售、庫存等管理制度。乙方應全流程記錄乙方經營的所有藥械的購進、銷售、庫存(以下簡稱“進銷存”)。乙方進銷存系統應有詳細的藥械銷售信息，包括流水號、姓名、銷售明細、金額、準確時間、收款方式等。甲方有權接入乙方藥店信息系統查詢上述原始信息。乙方應按我市規定時限保管憑證、票據、出入庫記錄等藥械進銷存原始材料。

乙方應建立進銷存電子臺賬，相關信息數據應與實際情況一致，并實現相關信息數據可追溯。臺賬記錄包括但不限于通用名稱、醫保信息業務編碼、藥械追溯碼、劑型(型號)、規格、生產廠商(中藥材標明產地)、供貨單位、有效期、批準文號、購(銷)數量、購(銷)價格、批號、生產日期、購進日期等信息。乙方應及時、準確上傳進銷存臺賬記錄，且應與本協議要求臺賬記錄內容包括的信息項目一致。

第十七條 乙方提供異地購買藥械直接結算服務的，應做好政策宣傳并嚴格執行相關規定，為異地參保人員提供與本市參保人員一致的服務，相關服務情況，甲方納入本市統一管理和考核。

第十八條 乙方不得使用參保人員職工醫保個人賬戶結算本市規定的不屬于職工醫保個人賬戶支付范圍的費用。

乙方應提供職工醫保個人賬戶家庭共濟結算服務。

第三章 費用結算

第二十一條 甲方與乙方建立溝通協商機制，就服務內容、付費方式、結算標準等相關事宜進行溝通協商。

第二十二條 參保人員費用中應當由醫保基金支付的部分，由甲方與乙方按規定進行結算；屬于參保人員個人承擔的費用，由參保人員直接與乙方結算。

第二十三條 為確保乙方嚴格履行醫保協議，提高服務質量，維護醫保基金安全，經甲乙雙方商定，甲方預留撥付乙方費用的1%，作為當年度醫保服務質量保證金，年度累計最高不超過20萬元，待年度考核后根據考核結果予以清算。

第二十四條 乙方應加強內部管理，建立醫保費用內部審核制度，開展自查及內部醫保費用審核，定期對發生的醫保費用進行分析。

第二十五條 乙方應當按要求向甲方申報醫保費用，如實提供費用結算單據和相關資料，并留存費用清單、票據等相關資料備查，確保申請結算的材料完整、真實。

乙方不得將處于中止醫保協議期間的零售藥店或非定點零售藥店的費用納入申請醫保結算范圍。

乙方開通門診統籌、“雙通道”藥品購藥的，不得將未開通相應服務的零售藥店費用納入申請醫保結算范圍。

第二十六條 甲方對乙方申報的費用應建立規范的初審、復審兩級審核機制。通過醫保信息系統實現對乙方申報的費用進行100%全覆蓋初審，初審發現的疑似違規費用應當通過現場核查等方式核實。對初審通過的費用采取隨機抽查方式進行復審。

甲方定期開展的定點醫療機構與定點零售藥店之間外配處方“對賬”工作，對外配處方量多、金額較大或數據異常波動的重點核查等，涉及乙方費用的，乙方應積極配合。

第二十七條 甲方應按照統籌地區醫保支付政策與乙方結算醫保費用。甲方原則上應當在乙方申報醫保費用后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。甲方超出約定時限不予撥付的，乙方可提請同級醫療保障行政部門協調處理。

第二十八條 甲乙雙方對費用審核結果存在爭議的，可提請同級醫療保障行政部門協調處理。

第二十九條 乙方應提供一個按中國人民銀行規定開立的基本存款賬戶，用于辦理醫保基金收付。乙方不得以現金支付方式結算藥械購置款。甲方以銀行轉賬的方式向乙方撥付醫保費用。

第三十條 甲方建立并完善基金收付對賬機制，與乙方定期核對賬目，并與乙方開展年終清算。

雙方完成費用清算后甲方不予支付的費用，乙方不得作為醫保欠費處理。

第三十一條 經核實后屬于違規費用的，甲方不予支付；已經支付給乙方的，乙方應按要求及時退回。

甲方不予支付的費用、乙方按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，乙方不得作為醫保欠費處理。

第三十二條 乙方應按照《中華人民共和國會計法》等有關要求進行會計核算。乙方使用會計軟件等會計信息系統進行會計核算的，應當能夠確保甲方現場核查時，準確完整有效讀取或解析電子會計數據。

乙方為總公司統一管理財務的連鎖零售藥店的，應設立門店財務會計賬目和信息獲取權限，能夠為甲方在門店核查財務會計賬目和進銷存情況提供條件。

第三十三條 乙方應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、費用明細等原始資料。乙方應保存全部經營數據供醫療保障部門查驗。

乙方會計賬目、會計憑證以及相關會計材料保存年限應符合《會計檔案管理辦法》相關規定，應確保會計核算資料的真實性、完整性，以備醫療保障部門查驗。

乙方應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、藥械費用清單及相關票據等醫療保障結算資料(以下簡稱“結算資料”)保存2年，且保存年限應符合《處方管理辦法》等相關規定，以備醫療保障部門查驗。結算資料應當真實、準確、完整、清晰，且與實際情況相符。

乙方應按年度對結算資料進行立卷歸檔，相關結算資料須加蓋乙方公章。乙方應嚴格執行有關票據管理辦法，票據或相關財務憑證丟失、損毀的，應當在規定時限內向甲方備案。

第四章 藥械價格與集采

第三十四條 乙方應當按照公平、合理和誠實信用、質價相符的原則制定藥品和醫用耗材價格，自覺遵守藥械價格相關的各項法律法規和政策規定，配合履行各項價格義務。協議期內談判藥品，乙方銷售價格按照不高于國家統一制定的醫保支付標準執行。

第三十五條 乙方向參保人員提供藥械時，應當主動關注本地區其他實體藥店、網絡藥店價格，不得明顯高于本地區定點零售藥店相對集中的價格區間，不得對醫保參保人員實行不公平、歧視性價格，不得以高于非醫保患者的價格銷售。

第三十六條 乙方應當主動關注所經營的全部醫保藥品與醫藥集中采購平臺掛網價格的價格差距，主動調整不合理的藥品價格，持續將量價比較指數(指定點零售藥店所有醫保藥品價格與平臺掛網價格的比較值根據銷售量加權計算所得的平均值)保持在合理范圍。

乙方應按照要求配合做好價格監測相關工作，按照規定及時完成核查、處置、報送工作。

第三十七條 乙方須采購一定數量的國家組織集采或省級集采藥品，并以適宜的價格銷售。

第三十八條 乙方應明碼標識、如實公開公示所提供的藥械價格，自覺接受社會監督和行政監管。

第五章 醫保信息系統

第三十九條 甲方應向乙方提供醫保信息平臺接口標準。乙方應嚴格按照接口標準在約定時間內做好本機構信息系統與醫保信息平臺的對接及更新。乙方自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商，甲方不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

甲方有權要求乙方提供本機構信息系統接口標準并獲得接入乙方藥店信息系統的權限。

乙方更換醫保信息系統，應向甲方提交備案申請，更換的醫保信息系統經甲方驗收后方可更換。

第四十條 乙方應按照國家統一要求，做好國家醫保信息業務編碼標準數據庫的應用和動態更新維護工作。

乙方應在本機構信息系統中應用國家醫保信息業務編碼及數據庫信息。因乙方信息維護不及時、對應不正確，導致相關費用未能納入醫保基金支付的，由乙方自行承擔。

第四十一條 乙方應及時在國家醫保信息業務編碼標準數據庫按規定時限填報并維護乙方的基本信息、乙方執業藥師(含執業藥師注冊證編號)或者依法經過資格認定的其他藥學技術人員等信息。

第四十二條 乙方應配合醫療保障部門依托全國統一的醫保信息平臺，推進醫保電子處方中心落地應用，按甲方要求提供進銷存系統、追溯碼系統對接接口；乙方應配合做好電子處方流轉、進銷存、追溯碼等電子管理系統與醫保信息平臺的對接。

甲方醫保結算系統、醫保智能監控系統延伸至乙方進銷存、追溯碼管理系統的，乙方應當予以配合。

第四十三條 乙方應按照甲方要求配置必備的醫保身份識別

設備，支持參保人員使用醫保電子憑證(醫保碼)、社保卡等。乙方應加強對醫保身份識別設備管理，不得轉借或贈予他人，因乙方管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。乙方配置的醫保業務綜合服務終端應符合醫療保障部門相關技術規范和管理要求，且應接入國家醫療保障信息平臺終端管理子系統。

甲方對使用視頻監控、人臉識別、實名制監管等系統有要求的，乙方應予以配合。視頻監控內容保存時限須達到統籌地區規定的時限要求。視頻監控系統無法正常使用的，乙方應在甲方規定時限內向甲方備案。

乙方新增醫保身份識別設備的，應向甲方備案。解除或終止醫保協議后，乙方應妥善處置醫保身份識別設備。

甲方有權要求在乙方醫保終端設備上安裝監管應用軟件。

第四十四條 甲方應為乙方對接國家醫療保障信息平臺智能監管子系統提供支持，對藥械服務行為實時提醒，幫助乙方減少違法違規行為的發生。

第四十五條 乙方應按規定及時向醫保信息平臺傳送參保人員醫保審核結算、醫保基金監管所需信息、數據，對其真實性負責。特殊情況不能及時傳輸的，應在故障排除后24小時內上傳。

乙方在開展醫保業務時產生、采集、傳輸與存儲、使用的醫保相關數據，應遵守《國家醫療保障局數據安全管理辦法》和《醫療保障數據分類分級管理規范》要求，承擔相應的數據安全及保密責任，不得提供給第三方單位部門。

第四十六條 乙方應確保對接醫保信息平臺的網絡、設備與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網時采用有效的安全及隔離措施，禁止“一機雙網”違規網絡接入，醫保信息數據同步存儲備份。因系統升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統時，應向甲方備案，經甲方重新驗收后方可與醫保信息平臺對接。乙方不得在注冊地址外的地點接入醫保信息平臺。乙方變更、遷移醫保網絡，應向甲方提交備案申請后方可更換。

第四十七條 甲乙雙方應當制定應急預案，一方信息系統出現故障并影響參保人員醫保結算的，應及時通知對方啟動應急預案。因乙方網絡及信息系統安全問題發生攻擊甲方信息平臺和網絡的行為，應及時啟動應急預案，甲方將直接暫停乙方醫保服務及網絡，直至乙方解決問題后恢復醫保業務。

第六章 醫保績效考核

第四十八條 甲方應建立并完善醫保協議履行核查制度。甲方或其委托的符合規定的第三方機構，依法依規以定期、不定期形式對乙方履行醫保協議情況進行核查。核查工作不得妨礙乙方正常經營秩序。

乙方應當積極配合核查，按要求提供相關資料(含電子數據),確保提供的資料真實、準確、完整，不得拒絕、阻礙核查或者謊報、瞞報。

第四十九條 甲方或其委托的符合規定的第三方機構按照醫保績效考核辦法，對乙方開展醫保績效考核，并以適當形式反饋考核結果，醫保績效考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。

第五十條 甲方可視情況通過公開途徑將醫保績效考核、醫保基金監督檢查和行政處罰結果向社會予以公示，并有權要求乙方將相關結果在乙方服務場所予以公告。

第五十一條 甲方可對乙方信息管理相關情況進行核查。可采取在線監控、大數據分析等方式對乙方提供的藥械服務全過程進行核查。

甲方對參保人員年底統籌基金支付金額達到本人年度支付限額一定比例等突擊購藥、沖頂年度支付限額行為開展相關核查的，乙方應予以配合。

第五十二條 甲方根據乙方履行醫保協議情況、醫保績效考核結果等，與乙方清算質量保證金。

甲方通過智能審核、人工審核等方式發現乙方違規違約行為較多、情形較重或造成醫保基金損失較大的，可適當增加預留的質量保證金比例；乙方協議履行核查、醫保績效考核結果優秀的，甲方可適當降低預留的質量保證金比例。

乙方因違反本協議約定應當向甲方支付違約金的，可以從乙方質量保證金抵扣；不足抵扣的，由乙方補足。

第五十三條 甲方按規定對乙方及乙方相關人員履行協議過程中產生的信用信息進行歸集，并將信用評價結果與費用核查、醫保協議管理以及涉及醫保基金使用的醫藥服務相關聯。

經查實，乙方及其工作人員存在騙取醫保基金等違法違規行為的，甲方可提請醫療保障行政部門將乙方及相關人員按相關規定納入醫保領域失信名單，開展信用管理，并進行公開和懲戒處理。

第七章 違約責任

第五十四條 甲方有下列情形，乙方可要求甲方糾正或提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改：

(一)未按醫保協議約定及時足額向乙方撥付符合規定的醫保費用的；

(二)未向乙方提供醫保信息平臺數據集和接口標準的；向乙方指定與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商的，或向乙方收取任何費用的；

(三)未對乙方提供必要的醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，以及醫療保障咨詢、查詢服務的；

(四)未對乙方的意見建議及時接收、解答、解釋說明的；

(五)未對作出的違約處理結果向乙方進行解釋說明的；

(六)未遵守個人信息保護和數據安全有關制度，未保護乙方商業秘密及涉及乙方藥械經營相關的數據信息，導致信息泄露的；

(七)工作人員違反工作紀律規定，對乙方造成影響的；

(八)其他違反法律法規和規章及醫保協議約定的情形。

第五十五條 經查實，乙方有下列情形之一的，甲方約談乙方法定代表人、主要負責人或實際控制人，督促其限期整改：

(一)乙方或乙方相關人員發表關于醫保管理政策相關的不當言論，造成惡劣影響的；

(二)將應當由醫保基金支付的費用轉嫁參保人員自費結算的；

(三)未按規定向參保人員如實出具費用單據和相關資料的；未向參保人員提供查詢藥械費用、打印藥械費用清單、開具規范票據(參保人員未要求提供票據的除外)等服務的；未在票據上標明醫保支付金額的；

(四)未執行處方外配相關規定的；乙方開通門診統籌、“雙通道”藥品購藥等服務，拒絕為享受相應待遇的參保人員結算醫保費用的；

(五)無正當理由拒絕為符合條件的參保人員直接結算醫保費用的；拒絕參保人員使用醫保電子憑證(醫保碼)、社保卡等進行醫保結算的；

(六)未公示藥械價格的；未如實報送藥械的采購價格和數量的；

(七)醫保藥品量價比較指數高于本統籌地區年度量價比較指數監測值的；

(八)未按我市要求采購一定數量國家組織集采或省級集采藥品的(實際采購價低于集采中選價的情況除外）；違反集中帶量采購和使用相關規定的；

(九)未將藥械與其他商品實行分區分類管理的；未對所售藥械設立明確的醫保標識的；經核實，對醫保患者實行不公平、歧視性價格或其他違反價格法、價格政策的；

(十)將甲方不予支付的費用、乙方按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，作為醫保欠費處理的；

(十一)未公布醫保投訴舉報渠道，或未及時處理投訴舉報或社會監督反映的問題的；

(十二)以醫保定點名義或者字樣從事商業廣告、促銷活動的；

(十三)其他未按醫保協議約定落實管理措施，但未造成基金損失的情形。

第五十六條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第五十五條情形造成社會影響較大的，甲方暫停結算醫保費用，督促其限期整改。整改到位的，甲方恢復醫保費用結算，暫停結算期間乙方發生的符合規定的醫保費用甲方予以支付：

(一)未按照甲方提供的醫保信息平臺接口標準進行系統開發和改造的；未按規定使用國家統一的醫保信息業務編碼的；未做好國家醫保信息業務編碼標準數據庫的應用和動態維護工作的；因醫保信息業務編碼維護不及時、對應不正確，影響參保人員正常結算或造成結算錯誤的；

(二)對接醫保信息平臺的網絡、設備未與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網時未采用有效的安全及隔離措施的；未遵守個人信息保護和數據安全有關制度，導致參保人員個人信息或醫保數據泄露的；將醫保身份識別設備轉借或贈予他人的；

(三)未按規定及時向醫保信息平臺傳送參保人員醫保審核結算所需信息、數據的；

(四)醫保藥品量價比較指數高于本統籌地區年度量價比較指數監測值，經約談，拒絕整改或整改后仍不符合要求的；

(五)經核實，對醫保患者實行不公平、歧視性價格或其他違反價格法、價格政策，經約談，拒絕整改或整改明顯不到位的；

(六)藥械進銷存管理不規范或未定期盤點，進銷存登記制度、電子臺賬、管理系統、盤點記錄不完善，未留存進銷存相關憑證、票據、出入庫記錄等，未按甲方要求及時、完整、準確上傳進銷存臺賬記錄等，發生以上情形且未造成相關違法違規違約事實無法查清的；

(七)未規范財務管理，未規范票據的領購、使用、保管及核銷等，且未造成相關違法違規違約事實無法查清的；

(八)未按照相關檔案管理規定管理、保存相關結算資料(含信息系統資料），且未造成相關違法違規違約事實無法查清的；

(九)甲方有規定，未按規定配合甲方使用視頻監控、人臉識別、實名制監管等系統，且未造成相關違法違規違約事實無法查清的；

(十)被約談但未在限期內完成整改的；

(十一)高值管理藥品和“雙通道”藥品的外配處方，未實施電子處方流轉的。

(十二)擺放（贈送）協議規定的經營范圍外物品的（非藥品銷售試點藥店除外）

(十三)其他對醫保基金結算造成影響，乙方應予以整改的情形。

第五十七條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第五十五條、第五十六條情形且造成醫保基金較大損失，或社會影響較大的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規費用的30%:

(一)甲方現場核查期間，乙方無執業藥師或者依法經過資格認定的其他藥學技術人員在經營場所或在經營場所不履職的；經查實，乙方向甲方申報的費用發生期間，乙方審核和調配對應處方的執業藥師不在經營場所的；

(二)經市場監管或行業主管部門查實，藥械經營質量管理不規范或未達標的；向參保人員銷售假冒偽劣、過期失效藥品的；

(三)違反醫保藥品外配處方管理規定且相關費用納入醫療保障基金結算的：不按處方配藥、使用本統籌地區定點醫療機構無資質人員開具的處方配藥等違反處方管理規定的；違反門診統籌相關規定，未憑本統籌地區定點醫療機構處方銷售藥品的；違反處方藥管理相關規定，未憑本統籌地區定點醫療機構處方銷售醫保目錄內處方藥，或未對處方進行審核，或審核處方不嚴的；違反處方管理規定或醫保部門規定，要求提供處方并留存無法提供的；處方時間晚于費用結算時間的；

(四)未核驗參保人員醫療保障憑證，造成冒名購買藥械的；

(五)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的；將超出醫保目錄范圍、藥品法定適應癥的費用納入醫保統籌基金結算范圍的；

(六)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥械，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

(七)未執行本統籌地區門診統籌、“雙通道”藥品、門診慢特病醫療保障相關規定，造成醫療保障基金不合理支出的；

(八)誘導參保人使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費的；

(九)其他造成醫療保障基金損失的情形。

第五十八條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第五十五條、第五十六條、第五十七條情形且造成醫保基金較大損失，或社會影響較大的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，給予乙方中止醫保協議處理，中止期間發生的醫保費用不予結算·(可視情況執行相關責任人員涉及醫療保障基金使用的服務)并向社會公布中止醫保協議情況，可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規費用的30%:

(一)超出藥械經營許可或者備案規定范圍開展藥械服務，并納入醫療保障基金結算的；

(二)在處方等資料中偽造、變造、冒用執業藥師簽名騙取醫保基金的；

(三)根據協議履行核查和醫保績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

(四)未按規定向醫療保障行政部門及甲方提供有關數據或提供數據不真實的；

(五)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、費用明細、藥械出入庫記錄等資料，未規范財務管理，未規范票據的領購、使用、保管及核銷等，未按照要求管理、保存相關結算資料(含信息系統資料)以及藥械盤點數據，未開展藥械進銷存管理或未建立藥械進銷存電子臺賬以及留存相關憑證，發生以上情形且造成違法違規違約事實無法查清的；

藥品購銷存記錄不匹配的，非藥銷售試點藥店ERP庫存藥品、器械等數據與醫保進銷存數據存在差異的；

實際銷售情況與醫保網絡系統上傳信息不一致的；

(六)視頻監控保存時限未達到統籌地區規定的時限要求，且造成違法違規違約事實無法查清的；

(七)要求提供核查違法違規違約行為相關材料，在統籌地區規定時限內無法提供，且造成違法違規違約事實無法查清的；

(八)誘導、協助他人冒名或者虛假購買藥械，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的；

(九)醫保藥品量價比較指數高于本統籌地區年度量價比較指數監測值，暫停結算醫保費用后仍拒絕整改或整改后仍不符合要求的；

(十)虛假上傳、串換上傳藥械追溯碼信息的；

(十一)將票據轉讓或轉借給其他機構或人員使用，提供不實資料、傳輸虛假數據，造成醫療保障基金損失的；

(十二)為參保人員套取職工醫保個人賬戶資金的；

(十三)未按要求采集、核驗、上傳藥械追溯碼信息的；

(十四)根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

(十五)法律法規和規章規定的應當中止醫保協議的其他情形。

第五十九條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第五十五條、第五十六條、第五十七條、第五十八條情形且性質惡劣的，或造成醫保基金重大損失的，或社會影響嚴重的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，給予乙方解除醫保協議處理(可視情況執行到相關責任人員涉及醫療保障基金使用的服務），并支付違規費用的30%的違約金：

(一)通過掛靠、買賣、租借《執業藥師注冊證》等執業資質，或使用無執業資質人員開展本機構的藥品管理、處方審核和調配、合理用藥指導等工作，并納入醫療保障基金結算的；

(二)醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

(三)發生重大藥品質量安全事件的；

(四)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

(五)從非法渠道購進藥械進行醫保銷售的；

(六)以偽造、變造醫保藥械進銷存票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

(七)將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；協助倒賣醫保基金支付的藥品、銷售醫保基金支付的回流藥的；

(八)要求提供或恢復視頻監控，在統籌地區規定的時限內無法提供或恢復，且造成違法違規違約事實無法查清的；

(九)為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；乙方開通門診統籌、“雙通道”藥品購藥、門診慢特病患者購藥等服務，且為未開通相應服務的零售藥店進行相關醫保費用結算的；

(十)將醫保結算設備轉借或贈予他人，改變使用場地的；

(十一)拒絕、阻撓或不配合甲方開展智能審核、醫保績效考核等，情節惡劣的；

(十二)被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

(十三)醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現乙方存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

(十四)被吊銷藥品經營許可證、醫療器械經營許可證或營業執照的；

(十五)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

(十六)法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

(十七)因乙方連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

(十八)根據醫保協議約定應當解除協議的；

(十九)法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

第六十條 審計、公安、檢察院、法院、紀檢、衛生健康、市場監管、財政、稅務、金融監管、商務等部門發現乙方涉嫌存在重大違法違規行為、影響醫保基金安全等情形，向甲方通報后，或甲方發現乙方涉嫌違反本協議約定且對醫保基金安全、參保人員權益造成重大風險的，甲方可對乙方采取暫停醫療保障基金結算等措施。待調查完結后，查實乙方存在違反協議約定情形的，甲方依據醫保協議作出協議處理。

第六十一條 乙方違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律法規或違反醫保協議約定，依法應當給予行政處罰的，甲方應移交同級醫療保障行政部門處理。乙方或乙方相關人員被追究行政、刑事責任的，不影響乙方按照本協議約定承擔違約責任。

第六十二條 乙方所在地的地市級及以上的統籌地區經辦機構與乙方中止或解除醫保協議，乙方在其他統籌地區的醫保協議也同時中止或解除。

第六十三條 甲方或乙方及其工作人員違法泄露參保人員個人信息的，或甲方泄露乙方商業秘密的，按有關法律法規處理。

第六十四條 乙方在中止、終止、解除醫保協議期間，應在其營業場所顯著位置進行公告，并向參保人員解釋說明。乙方未公告或解釋說明，導致參保人員醫藥費用不能納入醫保基金支付范圍的，相關責任和后果由乙方承擔。

第八章 附則

第六十五條 醫保協議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、注冊地址等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向甲方提出變更申請，其他一般信息變更應及時告知。經受理辦結后乙方應在國家醫保信息編碼動態維護平臺動態維護。

乙方變更注冊地址的(實際營業地址不變的除外），應提前5個工作日告知甲方，甲方暫停醫療保障基金結算。完成變更后，乙方應在規定時限內向甲方提出現場評估申請，經評估符合定點條件的，恢復醫療保障基金結算；不符合定點條件的，本協議終止。

第六十六條 續簽應由乙方于醫保協議期滿前3個月向甲方提出申請或由甲方統一組織。甲方與乙方就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和醫保績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。甲方與本統籌地區定點零售藥店續簽協議，可依據醫保績效考核結果，建立淘汰機制。

第六十七條 醫保協議履行期內，乙方因停業或歇業等原因可在規定時限內向甲方提出中止醫保協議申請，經甲方同意，可以依申請中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，乙方在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上本協議自動終止。

甲方發現乙方超過180日未履行本協議的，甲方可終止協議。

第六十八條 有下列情形之一的，終止醫保協議：

(一)本協議履行期間，乙方不再符合本統籌地區定點零售藥店確定的基本條件和評估要求的；

(二)乙方注銷藥品經營許可證、醫療器械經營許可證或營業執照的；

(三)乙方主動提出解除醫保協議且經甲方同意的；

(四)超過本協議有效期，甲乙雙方就續簽醫保協議未達成一致的，或乙方未按甲方要求續簽醫保協議的，醫保協議到期后自動終止；

(五)因不可抗力致使醫保協議不能履行的；

(六)甲方發現乙方停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的，未按要求簽訂服務協議的；

(七)變更地址信息未獲批準即開展購售藥服務的；

(八)法律法規和規章規定的其他情形。

第六十九條 乙方整體發生重大變化的，包括但不限于分立、合并、解散清算、經營主體變更等，應在統籌地區規定時限內告知甲方。

乙方股權變動、法定代表人變更、名稱變更，但乙方營業執照、藥品經營許可證、醫療器械經營許可證未重新申請的，本協議繼續有效，由變更后的經營主體繼續履約并承繼違約責任。變更后的經營主體不能提供變更前與醫療保障基金結算有關的數據、資料的，甲方可拒付或追回相關費用。

乙方因股權變動、法定代表人變更等注銷營業執照、藥品經營許可證或醫療器械經營許可證后重新申請的，本協議終止，經營主體須重新申請醫保定點。

第七十條 甲乙雙方均應履行醫保協議約定，監督對方執行有關法律法規規章及協議履行情況。甲乙雙方就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

第七十一條 甲乙雙方中止、終止或解除醫保協議的，雙方應對退費重結等參保人員共同做好善后工作。乙方終止或解除醫保協議后，不得再懸掛定點零售藥店標識。

第七十二條 本協議有效期簽訂之日起至     年  月  日止。協議期滿后，因甲方原因未及時簽訂下一年度協議時，本協議有效期延長至下一年度協議簽訂日期的前一日。2024年度協議有效期按本條規定執行。

第七十三條 甲乙雙方一致確認本協議中記載的雙方通訊地址和聯系方式為雙方履行協議、解決協議爭議時接收對方文件信函的地址和聯系方式。

第七十四條 本協議相關名詞解釋參照《醫療保障基金使用監督管理條例》釋義。

 

乙方承諾書

 

 

我已認真閱讀協議內容，本人承諾：

嚴格執行國家、省、市各項政策規定，自愿履行《盤錦市定點零售藥店醫療保障服務協議（2025版）》，誠實守信，合法經營，并承諾按甲方要求提供的材料均真實、合法、有效。如出現違反協議和相關規定的行為，本人及所經營的單位愿意按協議接受處理，并承擔相應的違約責任以及相應的民事、法律責任。

特此聲明！

 

  

乙方：（公章）

 

 

協議簽訂人：（簽字或簽章）

 

 

 

簽訂日期：  年  月  日