當前位置：
盤醫保〔2025〕6號 盤錦市醫療保障局關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知
盤醫保〔2025〕6號
盤錦市醫療保障局
關于開展2025年定點醫藥機構違法違規
使用醫保基金自查自糾工作的通知
各定點醫藥機構：
為強化定點醫藥機構合理規范使用醫保基金的自我管理主體責任，按照《遼寧省醫療保障局關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》（遼醫保〔2025〕5號）要求，盤錦市醫保局決定在全市范圍開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作。現就有關事項通知如下：
一、開展范圍
遼寧省醫保局制定了遼寧省定點醫療機構和定點零售藥店違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025版，見附件）。各定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格對照典型問題清單，對本機構2023年1月1日至2024年12月31日醫保基金使用情況開展自查自糾。
定點醫藥機構在自查自糾過程中發現有清單外其他違反醫保政策的行為，一并完成自查。
二、工作步驟
（一）定點醫藥機構開展自查自糾。各定點醫藥機構要正確認識、扎實開展自查自糾，對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發現的問題要立行立改，對應到結算清單的具體明細，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規使用的醫保基金。定點醫藥機構要加強自我管理，舉一反三，針對其他領域常態化開展自查整改。
（二）報送整改情況。2025年3月10日前，各定點醫藥機構要向當地市醫保局報送自查自糾整改情況，包括發現的違法違規問題明細、金額以及整改措施等。違法違規使用的醫保基金應于3月底前按規定退回。
（三）復核檢查。遼寧省醫保局將定點醫藥機構自查自糾開展情況，列入2025年度省級醫保飛行檢查重點內容。盤錦市醫保局將結合日常監管結果、舉報線索等因素，對各定點醫藥機構自查自糾工作進行復核，對自查不認真、整改不到位的定點醫藥機構開展現場檢查。2025年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，對自查自糾不認真、敷衍塞責、隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實，將堅決從重處理。
三、工作要求
（一）高度重視。各定點醫藥機構要切實增強政治意識、提高政治站位、加強組織領導，統籌先行開展自查自糾工作，要做到措施有力，責任明確，確保高質高效完成本次自查自糾工作。
（二）分類處置。要堅持寬嚴相濟理念，綜合運用協議處理與行政處罰等方式，依法分類處置。對于各定點醫藥機構經自查主動退回違規使用的醫保基金，原則上以協議處理為主；對自查自糾后仍存在清單所列違法違規問題的，要嚴肅處理，從重處罰；對經反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監察機關信息貫通；對相關人員按規定進行支付資格記分管理。
（三）加強溝通。要充分考慮醫療服務的復雜性和專業性，加強與定點醫療機構自查自糾工作的有效溝通。針對定點醫療機構依據診療指南、臨床路徑、專家共識等提出的意見建議，市醫保局將組織有關部門和人員認真研究，必要時向遼寧省醫保局報告。
附件1：遼寧省定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025版）(附件).pdf
附件2：遼寧省定點零售藥店違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025版）(附件).pdf
盤錦市醫療保障局
2025年2月7日
|
盤錦市醫療保障局綜合辦公室 2025年2月7日印發 |
