盤山縣醫保局，各縣區財政局、衛健局，市醫保中心，各醫保定點醫療機構：

為進一步減輕我市城鄉居民基本醫療保險高血壓、糖尿病患者醫療費用負擔，優化認定流程，提高就醫便利性，根據《關于開展城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（遼醫保〔2021〕26號）精神，結合我市實際，現對《盤錦市完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》的部分內容進行調整，具體如下：

一、第三條調整為“參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，經基層及以上定點醫療機構確診為高血壓或單純糖尿病，需長期采取門診藥物治療的患者。本細則中基層定點醫療機構是指社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院”。

二、第六條“累計100元/年”調整為“累計50元/年”。

三、第九條“二級及以上定點醫療機構”調整為“基層定點醫療機構”。

四、刪除第十條規定。

五、第十一條“二級及以上定點醫療機構”調整為“基層定點醫療機構”。

六、第十二條調整為“基層定點醫療機構對符合保障條件的‘兩病’參保患者進行身份標識，標識后參保患者可自行選擇具備門診‘兩病’診療資格的定點醫藥機構就醫購藥”。

七、第十三條調整為“市醫保經辦機構定期要定期與衛健部門健康檔案進行信息比對，對未納入門診特慢病保障范圍的規范化管理‘兩病’患者，及時納入‘兩病’門診用藥保障范圍，不再進行‘兩病’門診用藥保障資格申請和審核”。

八、刪除第十六條規定。

九、第十七條“二級及以上定點醫療機構”調整為“基層定點醫療機構”。

十、第十八條“二級及以上綜合性定點醫療機構”調整為“基層定點醫療機構”。

十一、第十九條（三）“4周”調整為“12周”。

此外，對全文順序做了相應調整。

本通知調整內容自下發之日起執行。調整后的《盤錦市完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》見附件。

特此通知。

 

 

 

盤錦市醫療保障局              盤錦市財政局

 

 

盤錦市衛生健康委員會

 

2023年3月22日

盤錦市醫療保障局綜合辦公室　　　　         2023年3月22日印發

附件：

 

盤錦市完善城鄉居民高血壓糖尿病

門診用藥保障機制實施細則

 

第一章  總  則

第一條  為完善我市門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫療費用負擔，依據國家《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54號）、《關于做好遼寧省城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（遼醫保發〔2019〕17號）及《盤錦市完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（盤醫保發〔2019〕7號），制定本細則。

第二條  按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

第二章  保障范圍

第三條  本細則適用于參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，經基層及以上定點醫療機構確診為高血壓或單純糖尿病，需長期采取門診藥物治療的患者。

本細則中基層定點醫療機構是指社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。

第三章  診斷標準

第四條  診斷高血壓需提供近期二級及以上定點醫療機構病志復印件及診斷書，符合下述診斷標準之一或多項者，可確診為高血壓。

（一）在未用抗高血壓藥的情況下，以診室血壓測量結果為主要診斷依據，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

（二）首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀。

（三）血壓低于140/90mmHg，但既往有高血壓史，正在服用抗高血壓藥。

第五條  診斷糖尿病需提供近期二級及以上醫療機構病志復印件及診斷書，符合下述診斷標準之一或多項者，可確診為糖尿病。

（一）具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L（空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常）。

（二）無典型糖尿病癥狀，空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，需改日復查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖以確認。如復查空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L可確診。

（三）急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應激消除后復查血糖，重新評定糖代謝狀態。

第四章  待遇標準

第六條  “兩病”患者門診用藥與門診統籌起付標準合并執行，累計50元/年；在門診統籌300元/年的基礎上，高血壓患者門診用藥限額增加到450元/年，糖尿病患者門診用藥限額增加到600元/年，同時患有糖尿病和高血壓的患者門診費用限額增加到600元/年；“兩病”患者在享受“兩病”門診用藥保障待遇期間，“兩病”門診用藥與門診統籌用藥醫保基金支付政策范圍內費用的比例統一為60%。

第七條  基金支付的“兩病”門診費用額度計入年度基金最高支付限額，個人負擔的統籌基金支付范圍的費用納入居民大病保險支付范圍。

第五章  政策銜接

第八條  實施“兩病”門診保障政策的規范分層管理，做好與現有門診統籌、門診特定病種、住院待遇等保障政策的銜接：

（一）經鑒定符合高血壓、糖尿病門診特定病種標準的，按門診特定病種政策執行；經確診為“兩病”但不符合門診特定病種標準的，按本細則規定的待遇標準執行；患“兩病”但未進行申報的參保患者，可在指定醫療機構享受門診統籌待遇。

（二）對因病情發展需要住院治療的“兩病”參保患者，住院期間的醫療費用按住院待遇標準執行，期間不享受“兩病”門診待遇。

第六章  申報流程

第九條  “兩病”門診待遇的申報采取區域管理、統籌推進模式。參保患者可到戶籍所在地所屬基層定點醫療機構進行申報，按“兩病”相應的診斷標準接受醫療機構體檢。

第十條  患“兩病”且未達到門診特定病標準，曾在所屬區域內基層定點醫療機構門診或住院治療的參保患者，持本人以往門診診斷書或住院病歷到所屬地區相應的基層定點醫療機構進行鑒定。

第十一條  基層定點醫療機構對符合保障條件的‘兩病’參保患者進行身份標識，標識后參保患者可自行選擇具備門診‘兩病’診療資格的定點醫藥機構就醫購藥。

第十二條  市醫保經辦機構定期要定期與衛健部門健康檔案進行信息比對，對未納入門診特慢病保障范圍的規范化管理‘兩病’患者，及時納入‘兩病’門診用藥保障范圍，不再進行‘兩病’門診用藥保障資格申請和審核

第十三條  經鑒定符合“兩病”保障范圍，正常繳費參加城鄉居民醫保的參保人員，不進行年度審核，待遇自動延續。

第七章  費用結算

第十四條  “兩病”參保患者在基層定點醫療機構發生的購藥費用，應個人負擔的部分，由參保患者直接與基層定點醫療機構結算；應由醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構按服務項目付費方式與基層定點醫療機構結算，2021年起，依據2020年“兩病”參保患者用藥及統籌基金支出情況，探索按人頭付費的支付方式。

第十五條  我市戶籍，但長期異地居住的“兩病”參保患者，經戶籍所屬地區相應的基層定點醫療機構鑒定符合條件后，到戶籍所屬地區醫保經辦機構備案，異地發生的“兩病”門診用藥費用由參保患者先行墊付，再到戶籍所屬地區醫保經辦機構結算。

第八章  經辦服務管理

第十六條  基層定點醫療機構作為“兩病”參保患者身份鑒定的指定醫療機構，要嚴格依據本細則規定的診斷標準或相應的門診診斷書、住院病歷，精準確定符合“兩病”政策的待遇人員，對符合條件的“兩病”患者辦理簽約登記，并按照規定建立綜合管理臺賬，錄入患者相關信息，并將診斷證明、治療方案及處方留存進行電子化處理，同時負責上傳醫保信息系統，自動對患者進行身份標識。

第十七條  基層定點醫療機構是“兩病”參保患者后期治療和用藥保障機構，需落實以下工作：

（一）依據《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）和“兩病”防治管理的有關規定，結合開展基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務，做實做細“兩病”規范化管理，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。

（二）為“兩病”參保患者提供及時有效的治療和用藥服務，實現藥品零差價銷售。

（三）“兩病”門診用藥實行長期處方管理，對臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩定的“兩病”參保患者，結合患者需求，定點醫療機構一次可開具12周以內相關藥品，切實減輕患者頻繁就醫取藥的負擔。

（四）“兩病”參保患者使用“兩病”病種以外的藥品或在非本人備案的醫療機構購藥，不享受“兩病”門診用藥待遇。

第九章  用藥范圍

第十八條  “兩病”患者的用藥范圍按照遼寧省基本醫療保險藥品目錄所列品種執行，并采取優先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種和集中招標采購藥品的原則用藥。

第十章  藥品供應

第十九條  基層定點醫療機構要加強對“兩病”參保患者后續治療與供藥管理，必須使用統一配送的藥品，確保參保患者便捷、及時、足量獲得藥品。

第二十條  藥品配送企業要保證基層定點醫療機構“兩病”藥品的及時供應，不能因為其藥品采購量小而影響配送。

第十一章  部門責任

第二十一條  醫保部門負責“兩病”門診用藥保障政策的組織實施以及政策執行情況的監督和檢查；負責政策實施初期各定點醫療機構開展參保人員身份鑒定工作的統籌規劃。

第二十二條  醫保經辦機構負責基金的支付工作；負責“兩病”服務協議執行情況的檢查、考核工作。

第二十三條  財政部門負責“兩病”用藥保障政策相關的經費保障工作。

第二十四條  衛健部門負責對定點醫療機構的醫療服務監管；負責集中帶量采購藥品合理使用；負責推進分級診療制度建設，組織二級及以上醫療機構對基層定點醫療機構醫師的“兩病”用藥培訓，確保各基層定點醫療機構醫師合理用藥；負責將基層定點醫療機構對“兩病”患者的管理納入績效考核。

第二十五條  市場監管部門負責做好“兩病”用藥生產、流通、配送等環節的質量監督管理。

第十二章  附  則

第二十六條  醫保經辦機構、定點醫療機構、參保人員等違反國家、省、市醫保政策規定的，按照有關規定處理。

第二十七條  本細則由盤錦市醫療保障局負責解釋，自2019年12月1日起實施。