盤錦市醫(yī)療保障局
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盤錦市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2023年版）
發(fā)布時間：2023-05-08
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| 盤錦市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2023年版） | |||||||||||||||||
| 填報單位：盤錦市醫(yī)療保障局 | |||||||||||||||||
| 序號 | 項目 名稱 |
執(zhí)法類別 | 執(zhí)法主體 | 承辦 機構(gòu) |
執(zhí)法依據(jù) | 實施 對象 |
辦理 時限 |
收費依 據(jù)標準 |
備注 | ||||||||
| 法律 | 行政 法規(guī) |
地方 性法規(guī) |
部委 規(guī)章 |
政府 規(guī)章 |
規(guī)范 性文件 |
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| 1 | 對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的處罰——對造成醫(yī)療保障基金損失的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第三十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院； （二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)； （三）重復收費、超標準收費、分解項目收費； （四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施； （五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； （六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算； （七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月： （一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； （二）重復享受醫(yī)療保障待遇； （三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 2 | 對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零四條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給于行政處罰。 |
【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第四十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格： （一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)； （二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料； （三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目； （四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 3 | 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零四條 違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。 |
【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月： （一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； （二）重復享受醫(yī)療保障待遇； （三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 4 | 對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的處罰——對定點醫(yī)藥機構(gòu)未按規(guī)定進行管理和不配合檢查等的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第三十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理： （一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作； （二）未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料； （三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)； （四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息； （五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息； （六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)； （七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 5 | 對用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十四條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 |
【行政法規(guī)】《社會保險費征繳暫行條例》（1999年1月22日中華人民共和國國務(wù)院令第 259 號頒布，2019年3月24日予以修訂） 第二十三條 繳費單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的社會保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 6 | 對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【行政法規(guī)】《社會救助暫行辦法》（2014年2月21日中華人民共和國國務(wù)院令第649號頒布，2019年3月2日予以修改） 第六十八條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 7 | 對參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的違法行為的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 醫(yī)藥價格和招標采購科 | 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零三條 違反本法規(guī)定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數(shù)額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購投標的資格并予以公告。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 8 | 對可能滅失或者以后難以取得的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料先行登記保存 | 行政 強制 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【規(guī)章】《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（2021年6月11日國家醫(yī)療保障局令第4號頒布） 第二十六條 醫(yī)療保障行政部門在收集證據(jù)時，在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，可以先行登記保存，并應(yīng)當在七個工作日內(nèi)及時作出處理決定。 情況緊急，需要當場采取先行登記保存措施的，執(zhí)法人員應(yīng)當在二十四小時內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負責人認為不應(yīng)當采取先行登記保存措施的，應(yīng)當立即解除。 |
公民、法人、其他組織 | 7個工作日 | 不收費 | |||||||||
| 9 | 對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失，無法以先行登記保存措施加以證據(jù)保全的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料進行封存 | 行政 強制 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十九條：社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施： （一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存； （二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料； （三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。 |
【規(guī)章】《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（2021年6月11日國家醫(yī)療保障局令第4號頒布） 第二十九條 醫(yī)療保障行政部門對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據(jù)保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準。 情況緊急，需要當場采取封存等行政強制措施的，執(zhí)法人員應(yīng)當在二十四小時內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負責人認為不應(yīng)當采取行政強制措施的，應(yīng)當立即解除。 |
公民、法人、其他組織 | 30-60日 | 不收費 | ||||||||
| 10 | 對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查 | 行政 檢查 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科 | 【行政法規(guī)】《社會救助暫行辦法》（2014年2月21日中華人民共和國國務(wù)院令第649號頒布，2019年3月2日予以修改） 第五十七條 縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應(yīng)當加強對社會救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關(guān)監(jiān)督管理制度。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | |||||||||
| 11 | 對用人單位和個人遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查 | 行政 檢查 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十七條：縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | |||||||||
| 12 | 對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理 | 行政 檢查 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十九條 社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第八十七條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，確保基本醫(yī)療保險基金合理使用、安全可控。 |
【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第六條 ......縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | ||||||||
| 填表人：趙亮亮 | 聯(lián)系電話：19997877005 | ||||||||||||||||
