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司法部、國家醫療保障局負責人就《醫療保障基金使用監督管理條例》答記者問
2021年1月15日，國務院總理李克強簽署第735號國務院令，公布《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），《條例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、國家醫療保障局負責人就《條例》的有關問題回答了記者提問。
問：請簡要介紹一下《條例》的出臺背景。
答：醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準。《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求，強化醫保基金監管法治及規范保障，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規，以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題，是十分必要的。
問：《條例》的適用范圍包括哪些？
答：《條例》第二條規定“本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。”第四十九條規定“職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。”據此，基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金適用本《條例》；職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本《條例》；居民大病保險資金按照國家有關規定執行。
問：《條例》對基金使用各相關主體提了哪些要求？
答：《條例》明確了基金使用相關主體的職責，包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。一是醫療保障行政部門應當依法組織制定醫療保障基金支付范圍。二是醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，規范服務協議管理。三是定點醫藥機構加強內部管理，提供合理、必要的醫藥服務，保管有關資料、傳送數據和報告監管信息。四是參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥，按照規定享受醫療保障待遇。五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
問：《條例》在健全監督體制、強化監管措施方面，作了哪些規定？
答：一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制，暢通社會監督渠道，織密扎牢醫療保障基金使用監督管理的制度籠子。二是建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制。三是要求國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，制作并定期修訂服務協議范本。四是規定大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。五是規范醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。
問：對騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規定？
答：《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。
一是對醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務;對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。
國務院新聞辦公室于2021年2月20日（星期六）上午10時舉行國務院政策例行吹風會，請國家醫保局副局長施子海、司法部立法三局局長王振江、公安部刑事偵查局政委秦運彪、國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝介紹《醫療保障基金使用監督管理條例》有關情況，并答記者問。
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”
【國家醫保局副局長 施子海】醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。
2019年，全國醫療保障部門共檢查了定點醫藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%。當年追回醫保基金115.6億元。去年，我們會同衛生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家，也就是說，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫保基金223.1億元。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用的監督管理工作，作出了一系列重要決策部署。習近平總書記多次作出重要指示批示，強調勿使醫保基金成為新的“唐僧肉”任由騙取，要加強監管，李克強總理強調，要拿出有效的監管措施，王滬寧、韓正、孫春蘭等中央領導同志都多次提出了工作要求。
去年3月發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫保基金監管的相關法律法規，規范監管權限、程序和處罰標準。《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，要強化醫保基金監管法治及規范保障，制定《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關的配套辦法。國家醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，會同司法部等相關部門聚焦醫療保障基金使用環節存在的突出問題，按照科學立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關部門、地方和專家意見，并向社會公開征求意見的基礎上，研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。
2020年12月9日，國務院第117次常務會議審議通過了《條例》，李克強總理今年1月15日簽發了條例。這個條例將于今年5月1日起正式施行。條例昨天已經全文公布，共五章50條，主要內容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強化醫療保障服務。二是明確基金使用相關主體的職責，規范基金的使用。三是健全監管體制，強化監管措施。四是細化法律責任，加大懲戒力度。《條例》的頒布是醫療保障系統認真貫徹習近平法治思想的一次具體行動，是近年來醫療保障基金使用監督管理工作成功經驗的制度化提升，順應了社會各界對盡快出臺《條例》的期盼和呼吁。
我們相信，在黨中央、國務院的堅強領導下，有《條例》作為法律武器，有相關部門及社會各界的共同努力，醫療保障基金使用監督管理工作一定會取得更大的成效。
立法過程中始終堅持以人民健康為中心的價值取向
【中央廣播電視總臺央視記者】我的問題是，醫保基金是人民群眾的“救命錢”，體量非常巨大，涉及到各方的利益。我們在制定《條例》時總體的考慮是什么？
【國家醫保局副局長 施子海】這部《條例》確實非常重要，社會各界高度期盼，也是我們依法開展醫療保障基金使用監督管理的一個重要保障。在《條例》制定過程中，我們堅持以習近平法治思想為指導，將黨中央、國務院有關的政策要求轉化為法規的規定，著力提高醫療保障基金使用監督管理工作的科學化、規范化、制度化水平，努力保障醫療保障基金安全，促進基金有效使用。維護公民醫療保障的合法權益。具體來說，主要有以下幾方面的考慮：
首先，在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現了“為民”。著力加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障的合法權益。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”。要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務。三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”。定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民的健康權益。
其次，把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來說：一是對基金使用相關主體的職責進行了明確。二是對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體制作出了規定。三是對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機制作出了安排。四是對加強醫保協議管理提出了要求。五是對監管的形式作出了規范。六是對監督檢查的措施及程序作出了規定。
第三，著力強化法律責任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為均細化了相應的法律責任，對欺詐騙保行為規定了嚴厲的處罰措施。
加大對違法行為懲戒力度 讓違法者付出更大代價
【中央廣播電視總臺央廣記者】剛才講到了國家醫療保障基金在使用過程中也存在一些問題，為了解決這些問題，加大懲戒力度，請問《條例》在法律方面有什么樣的規定？
【司法部立法三局局長 王振江】感謝媒體界的各位朋友長期以來對司法部行政立法工作的支持。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”，也是“救命錢”，它的安全有效使用與廣大人民群眾的切身利益密切相關，與我們的醫療保障制度的健康持續發展也密切相關。在整個使用過程中，它的主體很多，鏈條也比較長，風險點也比較多，尤其是有些使用的行為，在合法合規性的鑒別上也有很強的專業性。這些特點都增加了監管難度，這些年醫療保障基金違法使用的行為也時有發生，在一定程度上造成了基金的流失，影響了基金的安全，損害了參保人員的合法權益以及制度的公平性。
黨中央和國務院對醫療保障基金使用監管工作高度重視，習近平總書記多次作出重要指示，李克強總理多次作出明確批示，國務院有關領導同志也多次提出工作要求。為了貫徹落實有關重要指示和批示、要求，有效遏制違法行為，《條例》在進一步建立健全監管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好做到合法合規。具體有幾個方面：
一是針對醫療保障經辦機構，區分不同的違法行為，規定了責令改正、責令退回、處以罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分等。二是針對定點醫藥機構，區分不同違法行為，分別規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執業資格、限制從業、給予處分等。特別是對于騙保行為，設定了比較嚴厲的處罰，除規定責令退回、吊銷執業資格等處罰外，還規定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對定點醫藥機構協議管理的特點，規定了暫停涉及基金使用的醫藥服務及期限，以及解除服務協議等。同時，為了壓實定點醫藥機構負責人的管理責任，對定點醫藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業。三是對個人的違法行為，規定了責令改正、責令退回、暫停其3至12個月醫療費用聯網結算。對個人騙保的，與定點醫藥機構一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。四是對侵占、挪用醫療保障基金的，規定了責令追回、沒收違法所得、給予處分等。五是對醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，規定了相應的法律責任。此外，《條例》還就違法行為的刑事責任、其他行政責任與相關法律、行政法規做了銜接。時間關系，我就簡單介紹到這兒。
