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定點編碼：          

 

 

 

盤錦市定點醫療機構

醫療保障服務協議（2025版）

 

甲    方：（公章）

 

法定代表人：（簽章）

地    址：盤錦市興隆臺區市府大街35號

聯系電話：0427-2209107

 

乙    方：（公章）

 

法定代表人：（簽章）

地    址：

聯系電話：

 

簽訂時間：     年    月    日

為加強和規范醫療保障定點醫療機構管理，規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效率，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章和有關規定，經甲乙雙方協商一致，自愿就醫療保障服務有關事宜簽訂如下醫保協議，并承諾共同遵守。

第一章  總 則

第一條 甲乙雙方應當嚴格執行國家、省、市有關法律法規規章及政策規定，按本協議約定履行職責、行使權利、承擔義務，保障參保人員依法享受醫療保障待遇。

第二條 乙方為職工基本醫療保險(含職工高額補充醫療保險及公務員補助)、城鄉居民基本醫療保險(含城鄉居民大病保險)、生育保險等參保人員，以及醫療救助對象(以下統稱“參保人員”)提供醫療保障服務(含生育保險服務，下同），適用本協議(含本統籌地區、跨統籌地區參保人員)。

第三條 經甲乙雙方協商，乙方所提供的醫療服務應當符合衛生健康行政部門許可的診療科目和執業范圍，并按規定配備與開展診療項目相適應的衛生技術人員和服務設施設備。乙方為參保人員提供的醫保服務范圍應符合甲方規定的范圍。

第四條 甲方的權利及義務如下：

(一)掌握乙方的醫保基金使用情況，從乙方獲得醫保費用審核結算、會計核算、醫?？冃Э己?、協議履行核查所需的信息數據等資料，以及藥品、醫用耗材、醫療服務項目等數量和價格等數據資料，獲取與醫藥費用有關的行政處罰信息；

(二)接入乙方醫院信息系統(包括但不限于HIS、PACS、LIS系統，下同);

(三)通過遠程獲取或查詢端口開放的形式，獲取審核和監管所需數據及支持數據的記錄憑證并保護患者隱私，包括但不限于影像記錄、掃碼記錄，以及銀行卡、微信、支付寶及其他非現金方式收款記錄等；

(四)對乙方履行醫保協議等情況進行醫?？冃Э己?；

(五)調查、處理乙方違約行為，發現乙方存在違反醫保協議約定情形的，根據醫保協議約定采取相應處理；

(六)應做好定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務；

(七)向衛生健康、市場監管等部門以及社會公眾，通報或公開乙方或乙方內部科室、人員履行醫保協議、違法違規違約行為處理以及醫?？冃Э己?、信用評價等相關情況，并要求乙方以甲方認可的方式公開相關考核結果；

(八)對醫務人員開展醫保支付資格管理；

(九)要求乙方按期完成需要乙方配合的醫保改革任務；

(十)法律法規和規章規定的其他權利及義務。

第五條 乙方的權利及義務如下：

(一)按醫保協議約定及時足額獲得應由甲方支付的醫保費用；

(二)對支付管理政策提出意見建議；對符合條件的病例提出特例單議；對醫保支付方式核心要素等提出意見建議；

(三)要求甲方對作出的違約處理結果進行解釋說明，對甲方的核查及處理進行陳述、申辯；對處理結果仍有異議的，有權向醫療保障行政部門提請協調處理；

(四)對甲方履約情況進行監督，舉報或投訴甲方及工作人員的違法違紀違規行為；

(五)甲方違反醫保協議的，有權要求甲方糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟；

(六)在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識；

(七)根據甲方要求，展示甲方對乙方或乙方內部科室、人員的考核結果；

(八)根據甲方提供的風險提示，共同防范欺詐騙保行為；

(九)嚴格遵守醫療保障、衛生健康、市場監管等部門有關政策和管理要求；受到衛生健康、市場監管等部門與醫藥費用有關的行政處罰的，在行政處罰決定書送達之日起按照與甲方約定的時限向醫療保障行政部門報送行政處罰相關信息；

(十)定期自查本機構醫?；鹗褂们闆r，及時糾正不規范行為；

(十一)在國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護平臺按照醫療保障信息業務編碼等標準和要求，及時對醫療機構、醫師、護士等醫務人員登記、備案、變更的相關信息進行動態維護；

(十二)參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，在本機構組織開展醫療保障相關制度、政策的培訓，為群眾提供醫保政策宣傳、咨詢服務；

(十三)按甲方要求如實提供醫保費用審核結算、會計核算、醫保績效考核、協議履行核查等醫保協議管理所需信息，如實報送藥品、醫用耗材的采購價格和數量等內容，并承諾其真實性，按規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

(十四)嚴格規范醫療收費，公示醫藥價格與收費標準，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

(十五)公布醫保投訴舉報渠道，及時處理投訴舉報問題，接受社會監督；

(十六)遵守數據安全有關制度，保護參保人員個人信息，保障醫保數據安全；

(十七)按照醫療保障部門要求，配合推進各項醫保改革任務；

(十八)法律法規和規章規定的其他權利和義務。

第二章 醫療服務

第六條 乙方應當優化醫保結算流程，為參保人員提供“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，為享受職工高額補充醫療保險、城鄉居民大病保險、醫療救助及公務員醫療補助等的參保人員進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。費用由乙方先行墊付，相關承辦機構按月與乙方結算。

乙方應向參保人員提供醫保相關的解釋、咨詢服務，以及參保人員在本機構醫療費用和醫?；鸾Y算相關的查詢服務或查詢渠道。

乙方應為參保人員提供合理、必要的醫療服務，合理使用醫?；?，控制醫療費用不合理增長。

第七條 甲方應指導乙方做好基本醫療保險、生育保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄(以下簡稱“醫保目錄”)的對應工作。

乙方應嚴格執行醫保目錄對支付范圍、支付標準等要求，乙方超出醫保目錄范圍、藥品法定適應證等的費用按丙類項目上傳，甲方統籌基金不予支付。

乙方應優先配備使用醫保目錄藥品，并建立本機構藥品配備與《基本醫療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)聯動機制，根據《藥品目錄》調整結果及時對本機構用藥目錄進行調整和優化。乙方不得以醫?？傤~預算、醫療機構用藥限制、藥占比等為由，減少《藥品目錄》內藥品的合理配備、使用。

乙方為基層定點醫療機構的，配備的《藥品目錄》內藥品品種，應滿足參保人員基本用藥需求。

第八條 乙方及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，做到人證相符。門診就診參保人員因特殊原因需要委托他人代為購藥的，乙方應當核驗委托人和受托人的身份證明，并做好記錄。乙方不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

第九條 乙方應為參保人員享受門診統籌待遇提供便利條件。

第十條 乙方應按照國家處方管理相關規定，認真做好處方的開具、調劑、保管工作。乙方為門診就診參保人員開具的藥品符合處方管理相關規定的，醫?；鸢匆幎ㄓ枰灾Ц丁Ｒ曳綉獔绦刑幏酵馀湎嚓P規定，支持參保人員憑處方到定點零售藥店購藥，外配處方不得受乙方庫存藥品限制；乙方應為參保人員開具電子外配處方，對于限制使用的藥品應在處方上標注報銷的類別，并上傳至醫保電子處方中心。

第十一條 乙方應按照相關規定及時配備國家醫保談判藥品，對確無法配備的，要按照“雙通道”管理規定及時為參保人員提供處方外配服務。乙方不得以醫?？傤~預算、醫療機構用藥目錄數量限制、醫保績效考核、已納入“雙通道”管理等為由，影響臨床必需國談藥品的配備，乙方應做到應配盡配，合理使用。

第十二條 經藥品監督管理部門批準，乙方配制和使用的醫療機構制劑，以及經批準其他醫療機構配制的可以在乙方調劑使用的制劑，按相關規定納入醫?；鹬Ц?。

第十三條 乙方提供門診慢性病、特殊疾病(以下簡稱“門診慢特病”)病種、高值藥服務的，應嚴格執行本統籌區門診慢特病和高值藥醫療保障相關規定，按照門診慢特病病種和高值藥認定標準進行認定，不得出具虛假認定資料。認定后相關病案材料需存檔備查，病案材料的檔案管理須配備專（兼）職管理人員、必要設施和場所，并根據需要配備適應檔案現代化管理要求的相關技術設備，確保檔案安全，檔案的保管期限按照業務檔案存檔的要求進行長期保存。

第十四條 乙方具有轉診轉院權限的，參保患者需轉往其他醫療機構治療的，乙方應為符合規定的參?；颊咛峁┺D診轉院服務。

第十五條 乙方應當按照臨床路徑、診療規范為參保人員提供診療服務。乙方不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，造成醫保基金不合理支出。

乙方應嚴格掌握入出院指征和重癥監護病房收治標準。乙方不得分解住院、掛床住院。

第十六條 乙方不得以醫保支付、管理政策為由推諉拒收參保患者、轉嫁參保人員醫療費用、降低參保人員醫療服務質量、減少合理和必要的藥品及治療，或要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。

參保患者住院期間，因病情需要在本機構內轉科治療的，乙方不得以醫保管理為由要求參?；颊咧型巨k理出院結算手續。

乙方不得以病組和病種費用限額為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材，要求患者出院或減少必要的醫療服務。

乙方不得以轉嫁住院費用為目的，誘導參保人員在住院期間到門診就醫、藥店購藥或另設賬號交費。

乙方不得以醫保定點名義或者字樣從事商業廣告、促銷或者義診活動等。

乙方不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第十七條 除急診、搶救等特殊情形外，乙方提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或其近親屬、監護人簽字同意確認。

第十八條 乙方不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得將應當由醫保基金支付的醫療費用轉嫁參保人員自費結算。

第十九條 乙方診療記錄應當真實、準確、完整、清晰(收治意外傷害患者時，應載明意外傷害的時間、地點、原因)。病歷相關信息應與實際情況相符，并與票據、結算清單等相吻合。檢驗檢查須有結果記錄，并做好診療相關檢驗檢查報告存檔工作。

第二十條 乙方應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、檢驗檢查報告、治療記錄、費用明細、藥品和醫用耗材入出庫記錄等資料。

第二十一條 乙方應嚴格按照有關規定購進、使用、管理藥品和醫用耗材并建立管理制度。全流程記錄藥品、醫用耗材的購進、使用、庫存(以下簡稱“進銷存”)以及追溯碼等信息，建立臺賬，留存憑證和票據。乙方進銷存臺賬中的藥品和醫用耗材相關信息數據應與實際情況一致，并實現相關信息數據可追溯。甲方有權接入乙方醫院信息系統查詢上述原始信息。

臺賬記錄內容包括但不限于通用名稱、醫保信息業務編碼、劑型(型號)、規格、生產廠商(中藥材標明產地)、供貨單位、有效期、批準文號、數量、價格、批號、生產日期、購進日期等信息。

第二十二條 乙方提供異地就醫直接結算服務的，應嚴格執行異地就醫直接結算相關規定，做好政策宣傳及異地就醫直接結算服務，為異地就醫參保人員提供與本統籌地區參保人員一致的醫療服務。乙方提供的異地就醫醫療服務情況，甲方納入本統籌地區統一管理和考核。

第二十三條 乙方經衛生健康部門批準開展互聯網醫療服務的，應嚴格按照“互聯網+”醫保服務協議內容，按照衛生健康部門批準的服務范圍提供醫療服務，并執行互聯網醫療服務價格和管理規定，提高醫保服務水平，提升醫?；鹗褂眯?。

第二十四條 依托乙方設立的                  (互聯網醫院名稱），提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由甲方與乙方實體定點醫療機構按規定進行結算。

第三章 費用結算

第二十五條 參保人員（含異地參保人員）醫療費用中應當由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由甲方與乙方按規定進行結算，住院費用執行本地付費政策；屬于參保人員個人承擔的費用，由參保人員直接與乙方結算。

第二十六條 甲方根據醫保政策規定開展醫?；鹂傤~預算管理，完善預算辦法、健全管理機制，合理確定醫?；鹉甓阮A算金額。甲方與乙方建立醫?；痫L險共擔機制，對乙方合理超支給予適當補償；對乙方不合理超支，甲方不予分擔。

第二十七條 乙方應配合甲方推行多元復合式醫保支付方式改革，落實按疾病診斷相關分組(DRG)支付方式改革要求，做好醫療費用結算清算工作。

第二十八條 乙方應嚴格按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》要求，規范填寫清單信息，建立醫療保障基金結算清單質量控制制度，上傳醫保信息平臺的數據應經過本機構內質控。

第二十九條 乙方向臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等提供第三方服務的醫療機構購買醫療服務的，報甲方備案后，符合醫保支付范圍的，甲方按統籌地區規定與乙方結算。

乙方應做好診療相關檢驗檢查報告存檔工作。建立外送檢測項目遴選及質量管理相關制度和流程，完整保留提供第三方服務的醫療機構外送檢測結果、檢驗檢查報告、票據等相關資料備查，確保申請結算的費用合理、準確、真實。

乙方不得采取虛構提供第三方服務的醫療機構服務的方式套取或騙取醫?；?。

第三十條 乙方應加強內部科室和醫務人員的管理，加強建立本機構醫保管理部門與醫務、財務等部門聯動機制，建立醫保費用內部審核制度，健全考評體系，開展內部自查，加強本機構內部醫保費用審核，定期對本機構發生的醫保費用進行分析。

第三十一條 乙方應當按要求向甲方申報醫保費用，如實提供相關資料，并留存結算清單、票據等相關資料備查，確保申請結算的材料完整、真實。

乙方不得將處于中止醫保協議期間的醫療機構或非定點醫療機構的醫療費用納入申請醫保結算范圍。

第三十二條 甲方可對乙方申報的費用建立規范的初審、復審兩級審核機制。通過醫保信息系統實現對乙方申報的費用進行100%全覆蓋初審，初審發現的疑似違規費用應當通過調閱病歷、現場核查等方式核實。對初審通過的費用采取隨機抽查方式進行復審，其中住院費用的抽查比例不低于總量的5%。

第三十三條 乙方應執行我市醫保基金支付標準，超出支付標準部分，甲方不予支付。

第三十四條  乙方應設專人負責醫保結算工作，正確上傳結算數據，每月按甲方要求時限在盤錦市醫療保障信息平臺進行月結申報。因乙方未及時申報、確認，乙方當月發生的費用轉到下個月受理。除按DRG付費的醫療機構外，甲方按規定向乙方支付應付金額的95%，其余5%作為履約保證金，年度內最高不超過200萬元，視年終考核結果撥付。按DRG付費的醫療機構依照《盤錦市醫療保障按疾病診斷相關分組(CHS-DRG)付費實施方案》計算保證金。

第三十五條 甲方原則上應當在乙方申報醫保費用后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。甲方超出約定時限不予撥付的，乙方可提請同級醫療保障行政部門協調處理。甲方以銀行轉賬的方式向乙方撥付醫保費用。乙方應保證所提供的銀行開戶名稱及銀行賬戶等結算基本資料真實、準確，如乙方收款賬戶發生變化，應及時向甲方申請變更，并通過兩定機構醫療保障信息平臺申請修改變更信息。

第三十六條 甲方建立并完善基金收付對賬機制，與乙方定期核對賬目，并與乙方開展年終清算。

雙方完成費用清算后甲方不予支付的費用，乙方不得作為醫保欠費處理。

第三十七條 經核實后屬于違規費用的，甲方不予支付；已經支付給乙方的，乙方應按要求及時退回。

甲方不予支付的費用、乙方按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，乙方不得作為醫保欠費處理。乙方應自行承擔中止協議期間的費用，不得將被扣除的費用轉嫁給參?；颊?。

第四章 醫藥價格與集采

第三十八條 乙方應執行或承諾執行醫療保障行政部門制定的醫療服務價格項目和價格政策，包括項目名稱、項目內涵、計價單元、收費方式和最高限價等。對于實行市場調節價的醫療服務價格項目，乙方應按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則，合理制定醫療服務價格，做好公開公示，并加強同地區同層次醫療機構比價。

第三十九條 乙方為公立醫療機構(含軍隊醫療機構、提供公共衛生服務的基層醫療機構)的，執行藥品(中藥飲片除外)和醫用耗材零加成銷售政策，按照不高于醫藥采購平臺價格向參保人員提供治療所需要的藥品和醫用耗材。乙方為非公立醫療機構的，按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則確定所提供藥品、醫用耗材價格，應承諾不得高于同統籌地區公立醫療機構價格水平；提供未在醫藥采購平臺掛網的藥品和醫用耗材的，應承諾不得明顯高于同統籌地區其他醫療機構價格水平。

第四十條 乙方向參保人員提供藥品、醫用耗材、醫療服務和服務設施時，不得實行不公平、歧視性高價，不得以高于非醫?；颊叩膬r格收費。

第四十一條 乙方應在顯著位置如實公開公示所提供的藥品、醫用耗材、醫療服務和服務設施的價格，并自覺接受社會監督和行政監管。

第四十二條 乙方為公立醫療機構(含軍隊醫療機構、提供公共衛生服務的基層醫療機構)的，所使用的藥品、醫用耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的醫藥采購平臺上采購，醫藥采購平臺未掛網短缺藥品須及時在平臺備案；乙方為非公立醫療機構的，按照統籌地區相關規定采購。乙方應嚴格執行集中帶量采購和使用相關規定，根據臨床需要精準報量，優先使用集中帶量采購中選的藥品和醫用耗材，不得以任何理由拒絕中選產品進入本機構、配備使用。乙方應當按要求如實向統籌地區醫療保障部門報送藥品、醫用耗材的采購價格和數量等相關數據。醫療保障部門有權對乙方藥品、醫用耗材的采購和使用情況進行考核。

第四十三條 甲方對集中帶量采購藥品、醫用耗材開展周轉金墊付工作，按規定向配送企業撥付周轉金。乙方應當按集采相關規定與企業結算貨款，確保甲方周轉金資金回籠，不得拖欠企業貨款，不得變相延長回款時間。乙方不能按時足額結算貨款的，為保障醫?；鸢踩?，甲方將停止其協議期內集采周轉金墊付，并按本協議第七章相關規定追究違約責任。

第五章 醫保信息系統

第四十四條 甲方應向乙方提供醫保信息平臺接口標準。乙方應嚴格按照接口標準在約定時間內做好本機構信息系統與醫保信息平臺的對接及更新。乙方自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商，甲方不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

甲方有權要求乙方提供醫院信息系統接口標準并獲得接入乙方醫院信息系統的權限。

乙方更換醫保信息系統，應向甲方提交備案申請，更換的醫保信息系統經甲方驗收后方可更換。

第四十五條 乙方應按照國家統一要求，做好國家醫保信息業務編碼標準數據庫的應用和動態維護工作，并及時做好更新維護。

乙方應在本機構內信息系統中應用國家醫保信息業務編碼及數據庫信息。基本信息、醫師、護士等信息變更時，應按規定時限進行維護。因乙方信息維護不及時、對應不正確，導致相關醫療費用未能納入醫?；鹬Ц兜?，由乙方自行承擔。

第四十六條 乙方應配合醫療保障部門依托全國統一的醫保信息平臺，推進醫保電子處方中心落地應用，按甲方要求提供進銷存系統對接接口；乙方應配合做好電子處方流轉、進銷存電子管理系統、藥品耗材追溯碼采集上傳與醫保信息平臺的對接。乙方應及時、準確上傳進銷存臺賬記錄，且應與本協議要求臺賬記錄內容包括的信息項目一致。

第四十七條 乙方應按照甲方要求配置必備的醫保身份識別設備，支持參保人員使用醫保電子憑證(醫保碼)在自助服務設備、自助刷臉設備（IOT設備）等設備上的應用。乙方應加強對醫保身份識別設備管理，不得轉借或贈予他人，因乙方管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。

甲方有權要求在乙方醫保終端設備上安裝監管應用軟件。

第四十八條 甲方應為乙方對接國家醫療保障信息平臺智能監管子系統提供支持，乙方應對醫藥服務行為做好事前、事中實時提醒，幫助乙方減少違法違規行為的發生。

第四十九條 乙方應按規定及時向醫保信息平臺傳送參保人員醫保審核結算、醫保基金監管所需信息、數據，并及時傳輸醫療保障基金結算清單等信息，對其真實性負責。特殊情況不能及時傳輸的，應在故障排除后24小時內上傳。

乙方應按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員基本信息、費用信息、電子票據信息等相關信息。

乙方在開展醫保業務時產生、采集、傳輸與存儲、使用的醫保相關數據，應遵守《國家醫療保障局數據安全管理辦法》和《醫療保障數據分類分級管理規范》要求，承擔相應的數據安全及保密責任，不得提供給第三方單位部門。

第五十條 乙方應確保對接醫保信息平臺的網絡、設備與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網時采用有效的安全及隔離措施，禁止“一機雙網”違規網絡接入，醫保信息數據同步存儲備份。因系統升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統時，應向甲方備案，經甲方重新驗收后方可與醫保信息平臺對接。乙方變更、遷移醫保網絡，應向甲方提交備案申請后方可更換。

第五十一條 乙方應當制定應急預案，因信息系統故障影響參保人員持卡就醫時，乙方應對參保人員做好解釋工作，并保障好參保人員就醫需求。因乙方網絡及信息系統安全問題發生攻擊甲方信息平臺和網絡的行為，應及時啟動應急預案，甲方將直接暫停乙方醫保服務及網絡，直至乙方解決問題后恢復醫保業務。

第六章 醫?？冃Э己?/font>

第五十二條 甲方應建立并完善醫保協議履行核查制度。甲方或甲方委托的第三方機構，依法依規以定期、不定期形式對乙方履行醫保協議情況進行核查。核查范圍和對象可延伸至乙方的內部科室和醫務人員。核查工作不得妨礙乙方正常工作秩序。

乙方應當積極配合核查，按要求提供相關資料(含電子數據），確保提供的資料真實、準確、完整，不得拒絕、阻礙核查或者謊報、瞞報。

第五十三條 甲方或其委托的符合規定的第三方機構按照醫?？冃Э己宿k法，對乙方開展醫?？冃Э己?，并以適當形式反饋醫保績效考核結果，醫?？冃Э己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽、預付額度等掛鉤。

第五十四條 甲方可視情況通過公開途徑將醫?？冃Э己讼蛏鐣枰怨荆袡嘁笠曳綄⑾嚓P結果在乙方服務場所予以公告。

第五十五條 甲方根據乙方履行醫保協議情況、醫保績效考核結果等，與乙方清算質量保證金。

乙方因違反本協議約定應當向甲方支付違約金的，可以從乙方質量保證金抵扣；不足抵扣的，由乙方補足或從其結算費用中扣除。

第五十六條 經查實，乙方及其工作人員存在騙取醫?；鸬冗`法違規行為的，甲方可提請醫療保障行政部門將乙方及相關人員納入醫保領域失信名單，開展信用管理，并按相關規定進行公開和懲戒處理。

第七章 違約責任

第五十七條 經查實，乙方有下列情形之一的，甲方約談乙方法定代表人、主要負責人或實際控制人，督促其限期整改：

(一)乙方或乙方工作人員發表關于醫保支付、管理政策相關的不當言論，造成惡劣影響的；

(二)未按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息的；

(三)以醫保支付、管理政策為由推諉拒收參保患者的，或要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院的；

(四)以轉嫁住院費用為目的，誘導參保人員在住院期間到門診就醫、藥店購藥或另設賬號交費的；將應當由醫保基金支付的醫療費用轉嫁參保人員自費結算的；

(五)未按規定向參保人員如實出具費用單據和相關資料的，未履行知情同意手續的；

(六)未執行處方外配相關規定，拒絕為門診就診參保人員開具處方到定點零售藥店購藥的；

(七)無正當理由拒絕為符合條件的參保人員直接結算醫保費用的；

(八)未開展藥品、醫用耗材進銷存管理的，以及未留存進銷存相關憑證和票據的；

(九)未如實報送藥品、醫用耗材的采購價格和數量的；未公示醫藥價格與收費標準的；違反集中帶量采購和使用相關規定的；未向社會公開醫藥費用、費用結構等信息的；

(十)將甲方不予支付的費用、乙方按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，作為醫保欠費處理的；

(十一)未公布醫保投訴舉報渠道，或未及時處理投訴舉報或社會監督反映的問題的；

(十二)其他未按醫保協議約定落實管理措施，但未造成基金損失的。

第五十八條  乙方發生下列情形的，甲方可對乙方發生的醫保費用拒付或將已結算的費用予以追回，如涉及醫保患者就醫待遇的，乙方應在院端妥善處理：

（一）乙方在甲方對住院患者在院情況進行隨機抽查、現場檢查時，存在住院患者不在院的，甲方有權在乙方申報月結算時拒付費用，拒付費用標準按照上年度本統籌區該級別醫療機構均次統籌費用乘以未在院患者人數，已支付的予以追回。

日常隨機抽查、現場檢查?？漆t院或綜合醫院某科室未在院率：協議期內首次出現患者未在院的情況，約談乙方法定代表人、主要負責人或實際控制人，督促其整改，并按上述標準拒付費用；二次及以上出現患者未在院的情況，除上述拒付或追回費用外，按以下方式處理：未在院率超過20%的，中止協議30天；未在院率超過40%的，同時中止協議60天；未在院率超過60%的，同時中止協議90天。

（二）乙方應自行承擔拒付或被追回的費用，不得將甲方拒付或追回的醫保費用轉嫁給參?；颊叩模绨l現轉嫁給參?；颊叩?，中止協議90天；

第五十九條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第五十八條情形造成社會影響較大的，甲方暫停撥付醫保費用，督促其限期整改，整改到位的，暫停撥付期間乙方發生的符合規定的醫保費用甲方予以支付：

(一)未按照甲方提供的醫保信息平臺接口標準進行系統開發和改造的；未按規定使用國家統一的醫保信息業務編碼的；未做好國家醫保信息業務編碼標準數據庫的應用和動態維護工作的；因醫保信息業務編碼維護不及時、對應不正確，影響參保人員正常結算或造成結算錯誤的；

(二)對接醫保信息平臺的網絡、設備未與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網時未采用有效的安全及隔離措施的；未遵守個人信息保護和數據安全有關制度，導致參保人員個人信息或醫

保數據泄露的；

(三)未按規定及時向醫保信息平臺傳送參保人員醫保審核結算所需信息、數據的；未按規定報送醫療保障基金結算清單的；

(四)具備條件但拒不配合醫保支付方式改革的；

(五)未按規定在醫療部門規定的醫藥采購平臺上采購藥品、醫用耗材的；

(六)對醫?；颊邔嵭胁还?、歧視性高價或其他違反價格法、價格政策的；未履行本協議約定的其他價格相關事項的；

(七)具備藥品碼上傳條件但未實現藥品碼上傳的；

(八)其他對醫?；饟芨对斐捎绊懀曳綉枰哉牡那樾?。

第六十條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第五十八條、第五十九條情形且造成醫?；疠^大損失，或社會影響較大的，甲方不予支付或追回違規費用，可要求乙方支付違約金。

(一)存在下列情況的，甲方不予支付或扣除的違規費用：

1.未按照醫療保障部門規定的門診慢特病病種認定標準進行認定，或未執行本統籌地區門診慢特病醫療保障相關規定，造成醫療保障基金損失的；

2.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的；超出醫保目錄范圍、藥品法定適應癥并納入醫保統籌基金結算范圍的；

3.未按規范填報醫療保障基金結算清單，高編造成基金多支出的病例，追回已支付的費用，按最低權重組結算。

4.填報的疾病診斷及手術操作編碼符合國家或省醫療保障基金結算清單填報規范但不能正常入組或入組錯誤的病例，按正確分組結果計算應支付醫保費用，對于多支付的醫保費用予以拒付或追回；

5.未在規定時間內上傳醫保結算清單的病例，甲方不予結算；

6.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；重復收費、超標準收費、分解項目收費的；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的；多記虛記藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的。

7.未核驗參保人員醫療保障憑證，造成冒名在門診就醫的；

8.外配處方中的限制使用藥品未標注報銷類別造成基金損失的，由乙方承擔醫保基金損失的費用。

(二)存在下列情況的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，并處以30%違約金處罰。

1.分解住院的；

2.故意錯誤填報主診斷等高套病組造成基金多支出的；

3.未如實記錄參?；颊咭馔鈧υ蚧蛴涗洸幻鞔_，將應由第三方承擔的醫療費用納入醫療保障基金結算的。

4.誘導入院、低標準入院等，未嚴格掌握入出院指征和重癥監護病房收治標準，造成醫?；鸩缓侠碇С龅?；

5.實際治療與醫保上傳信息不一致的，康復理療項目與病歷記載不一致的。

第六十一條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第六十條情形且造成醫?；疠^大損失，或社會影響較大的，或有第     六十條情形以騙取醫療保障基金支出為目的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，同時給予乙方中止醫保協議60天處理，甲方可根據違規情況的嚴重程度適當增加中止協議時間，中止期間發生的醫保費用不予結算，并要求乙方支付違約金，違約金為乙方違規費用的30%:

(一)根據協議履行核查和醫保績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

(二)向甲方及醫療保障行政部門提供的有關數據不真實的；

(三)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的，未做好代為購藥記錄，留存參保患者及受委托人員身份信息備查的；

(四)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；

(五)為參保人符合門診慢特病病種認定條件出具虛假病案資料的；

(六)為參保人員套取個人賬戶資金的；

(七)超出《醫療機構執業許可證》診療科目或執業地址開展醫療服務并納入醫保基金支付的；

(八)通過出租、出借執業資質等方式，超出《醫師執業證書》規定的執業范圍和執業地點開展醫療服務并納入醫?；鹬Ц兜?；

(九)在醫學文書、醫學證明等資料中偽造、變造醫師簽名騙取醫?；鸬模?/font>

(十)將科室承包、出租給個人或其他機構的；

(十一)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、檢驗檢查報告、治療記錄、費用明細、藥品和醫用耗材入出庫記錄等資料，造成無法核實費用發生及結算真實情況的，中止協議30天；

(十二)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

(十一)法律法規和規章規定的應當中止醫保協議的其他情形。

第六十二條 經查實，乙方有下列情形之一的，或有第五十八條、第五十九條、第六十條、第六十一條情形且性質惡劣的，或造成醫?；鹬卮髶p失的，或社會影響嚴重的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，同時給予乙方解除醫保協議處理(可視情況執行到相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務)，并要求乙方支付違約金，違約金為乙方違規費用的30%：

(一)醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

(二)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

(三)為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

(四)使用無執業資質人員開展醫療服務并將相關費用納入醫?；鹬Ц兜模?/font>

(五)拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、醫保績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

(六)被發現名稱、法定代表人、注冊地址、等級等重大信息發生變更但在30個工作日內未辦理重大信息變更的；

(七)乙方停業或歇業后未按規定向甲方報告的；

(八)醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現乙方存在重大違法違規行為且造成醫療保障基金重大損失的；

(九)被吊銷醫療機構執業許可證、診所備案證或中醫診所備案證的；

(十)法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

(十一)將醫保身份識別設備轉借或贈予他人的；

(十三)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

(十四)法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第六十三條 對違反醫保協議的乙方相關責任人員，根據行為性質和負有責任程度等，按照醫保支付資格管理要求的情形，暫?；蚪K止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。

第六十四條 審計、公安、檢察院、法院、紀檢、衛生健康、市場監管等部門發現乙方涉嫌存在重大違法違規行為、影響醫?；鸢踩惹樾?，向甲方通報后，甲方可對乙方采取暫停醫保費用結算等措施。待有關部門調查完結后，查實乙方存在違反協議約定情形的，甲方依據醫保協議作出協議處理。

第六十五條 乙方違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律法規或違反醫保協議約定，依法應當給予行政處罰的，甲方應移交同級醫療保障行政部門處理。乙方被追究行政、刑事責任的，不影響乙方按照本協議約定承擔違約責任。

第六十六條 乙方在盤錦市以外的地市級及以上統籌地區經辦機構與乙方中止或解除醫保協議，乙方在盤錦市的醫保協議也同時中止或解除。

第六十七條 甲方或乙方及其工作人員違法泄露參保人員個人信息的，或甲方泄露乙方商業秘密的，按有關法律法規處理。

第六十八條 乙方在中止、終止、解除醫保協議期間，應在其營業場所顯著位置進行公告，并向參保人員解釋說明。乙方未公告或解釋說明，導致參保人員醫療費用不能納入醫?；鹬Ц斗秶模嚓P責任和后果由乙方承擔。

第八章 附則

第六十九條 醫保協議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、注冊地址、等級等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向甲方提出變更申請。其他一般信息變更應及時告知。辦結后乙方應在國家醫保信息編碼動態維護平臺動態維護。

第七十條 醫保協議履行期間，國家法律法規規章和政策發生調整的，從其規定。針對調整部分，甲乙雙方應當按照新規定對本協議進行修訂和補充，其效力與本協議等同。

第七十一條 續簽應由乙方向甲方提出申請或由甲方統一組織。甲方與乙方就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和醫?？冃Э己饲闆r等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。續簽存在爭議的，甲方應及時向市醫療保障行政部門上報。

第七十二條 醫保協議履行期內，乙方因停業或歇業等原因可在規定時限內向甲方提出中止醫保協議申請，經甲方同意，可以依申請中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，乙方在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上本協議自動終止。

甲方發現乙方超過180日未履行本協議的，甲方可終止協議。

第七十三條 有下列情形之一的，終止醫保協議：

(一)本協議履行期間，乙方不再符合本統籌地區定點醫療機構確定的基本條件和評估要求的；

(二)注銷醫療機構執業許可證、診所備案證或中醫診所備案證的；

(三)乙方主動提出解除醫保協議且甲方同意的；

(四)超過本協議有效期，甲乙雙方就續簽醫保協議未達成一致的，或乙方未按甲方要求續簽醫保協議的，醫保協議到期后自動終止；

(五)因不可抗力致使醫保協議不能履行的；

(六)法律法規和規章規定的其他情形。

第七十四條 甲乙雙方均應履行醫保協議約定，監督對方執行有關法律法規規章及協議履行情況。甲乙雙方就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

第七十五條 甲乙雙方中止、終止或解除醫保協議的，雙方應對在院、出院未結算等參保人員共同做好善后工作。乙方終止或解除醫保協議后，不得再懸掛定點醫療機構標識。

第七十六條 本協議有效期簽訂之日起至    年  月  日止。協議期滿后，因甲方原因未及時簽訂下一年度協議時，本協議有效期延長至下一年度協議簽訂日期的前一日。2024年度協議有效期按本條規定執行。

第七十七條 甲乙雙方一致確認本協議中記載的雙方通訊地址和聯系方式為雙方履行協議、解決協議爭議時接收對方文件信函的地址和聯系方式。

第七十八條 依托乙方設立的互聯網醫院，且與甲方建立醫保協議關系的，第二十三條、第二十四條生效，且應在第二十四條明確互聯網醫院名稱。

第七十九條 本協議相關名詞解釋參照《醫療保障基金使用監督管理條例》釋義。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

乙方承諾書

 

 

我已認真閱讀協議內容，本人承諾：

嚴格執行國家、省、市各項政策規定，自愿履行《盤錦市定點醫療機構醫療保障服務協議（2025版）》，誠實守信，合法經營，并承諾按甲方要求提供的材料均真實、合法、有效。如出現違反協議和相關規定的行為，本人及所經營的單位愿意按協議接受處理，并承擔相應的違約責任以及相應的民事、法律責任。

特此聲明！

 

  

乙方：（公章）

 

 

協議簽訂人：（簽字或簽章）

 

 

 

簽訂日期：  年  月  日