| 索 引 號： | 主題分類： | 市政府辦文件 | |
| 發文機關： | 盤錦市政府 | 成文日期： | |
| 標 題： | （此文件廢止）盤政辦發〔2017〕66號盤錦市人民政府辦公室印發關于在市中心醫院開展新農合按疾病分組支付方式改革試點方案的通知 | ||
| 發文字號： | 發布日期： | 2017-05-19 | |
| 主 題 詞： | |||
（此文件廢止）盤政辦發〔2017〕66號盤錦市人民政府辦公室印發關于在市中心醫院開展新農合按疾病分組支付方式改革試點方案的通知
各縣、區人民政府，遼東灣新區、遼河口生態經濟區管委會，市政府各部門、各直屬機構：
經市政府七屆第63次常務會議討論研究同意，現將《關于在市中心醫院開展新農合按疾病分組支付方式改革試點方案》印發給你們，請認真組織實施。
盤錦市人民政府辦公室
2017年5月19日
關于在市中心醫院開展新農合按疾病分組支付方式改革試點方案
為進一步推動我市公立醫院新農合支付方式改革，完善醫療衛生機構管理體制和激勵機制，控制醫療費用不合理增長，減輕參合患者醫療負擔，保障新農合基金合理支出，結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想
積極推進新農合支付方式改革，建立市中心醫院費用自我約束機制、新農合基金風險共擔機制及安全高效的新農合運行機制。充分調動各方積極性，體現公立醫院公益性，合理控制醫療費用、規范醫療服務行為、提高參合人員受益程度，確保新農合制度安全高效運行。
（二）基本原則
覆蓋全部住院病例；覆蓋全部住院病種；動態調整付費標準；兼顧多方利益，強化醫療質量監管。
（三）工作目標
1.建立醫療、醫保、醫藥改革聯動機制，深化市級公立醫院改革，在市中心醫院開展新農合支付方式改革并組織實施。
2.建立自我約束和激勵機制，促進市中心醫院合理診療的自我約束和激勵機制建立，有效控制醫療費用不合理增長。
3.建立有效的考核機制，提高醫療服務質量和水平，提高參合患者的受益程度和滿意度。
二、實施內容
根據住院患者疾病診斷、手術名稱和項目名稱，結合臨床工作實際情況，對住院患者進行疾病診斷分組，測算每組各段疾病付費標準。非手術組和兒科組低于每床日費用的數據不參與測算，此類患者年終據實結算。相關縣區（經濟區）新農合辦按每組各段疾病測算的付費標準和所占比例與市中心醫院結算。病人出院后按實際發生費用和規定補償比例與市中心醫院結算。
（一）疾病分組
遵循“大類概括、逐層細化”的歸類原則，依據病案系統基本信息中的手術名稱和科室類別，將疾病分為手術操作治療類和非手術操作治療類及兒科（新生兒）三個大類；在每個大類下，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并，形成若干個疾病組。市中心醫院共劃分為：手術類、非手術類和兒科（新生兒）三大類，44個疾病組。
（二）分段測算付費標準
根據省新農合管理中心要求，市中心醫院對2015—2016年住院患者的醫療費用信息進行測算、匯總，將每組費用按照由高至低的順序進行排序，計算該組住院費用的平均值，將前10%的病例作為高費用段，將住院費用在平均值以下的病例作為低費用段，介于高費用段和低費用段之間的病例作為中費用段。
計算每組各段算數平均值和各段病例數構成比。每組各段算數平均值等于該段住院費用之和除以該段病例數。每組各段病例數構成比等于該段病例數與該組病例數比值。市中心醫院按疾病分組付費補償比等于2017年醫院墊付的新農合患者住院費用之和除以新農合患者住院總費用。
（三）補償與結算
市中心醫院按規定報銷比例和實際發生費用與患者進行結算；相關縣區（經濟區）新農合辦根據考核結果，按分組付費標準和分組付費補償比例與市中心醫院進行結算。
1.市中心醫院對參合住院病人進行補償。
參合住院患者補償金額=實際發生額按照現行報銷政策分段按比例計算出的費用。
2.縣區新農合辦與市中心醫院進行結算。
住院患者基金付費標準=疾病組費用平均值×例數；
住院患者據時結算付費標準=補償總費用×各縣區（經濟區）例數所占比。
3.結算方式。
從2017年2月1日起，市中心醫院每月向相關縣區（經濟區）新農合辦報送一次醫療費用補償情況表，相關縣區（經濟區）新農合辦每月按市中心醫院上月報表實際發生數額予以預撥基金，分別于半年和年末根據考核結果與市中心醫院統一結算。
4.補償結算政策。
（1）2017年1—6月，相關縣區（經濟區）新農合辦對定點醫院按正常補償標準每月預撥基金，每半年按付費標準及市中心醫院補償比例進行結算，低于實際發生額的按實際發生額結算，高于實際發生額的按補償標準結算（結算標準不超過總補償基金的10%），年末根據考核結果撥付結算基金。自2017年7月開始，相關縣區（經濟區）新農合辦按付費標準及相應補償比與醫院進行結算。
（2）市及相關縣區（經濟區）新農合辦、商業保險公司要加強對市中心醫院的監管，杜絕降低住院標準、掛床住院、推諉病人、不合規轉院等情況。
（3）鼓勵市中心醫院引進新技術開展新診療項目，提高診療技術水平。對于醫院正在開展的和擬開展的新診療項目，醫院必須到市新農合辦辦理備案，新增病種暫據實結算，待技術應用成熟后測算該疾病分組標準。對于開展的新技術、新項目等費用增長因素，市及相關縣區（經濟區）新農合辦與市中心醫院協商支付標準和支付辦法。
（4）患者住院期間，醫院不得采用要求患者到門診交費及院外購買藥品、耗材等手段降低住院費用。
（5）試點期間，以年度為單位，市中心醫院住院目錄外藥品費用超過藥品總費用10%的部分，相關縣區（經濟區）新農合辦不予結算。
（6）試點期間，患者入院后因不同疾病連續在兩個科室住院的，可按兩次住院結算。
（7）超過60天的長期住院患者，醫院可說明理由，申請據實結算。
（8）非手術組和兒科組費用低于每組床日費用的病例不參與測算，年終據實結算。
（9）2017年新農合政策調整對費用的影響，市及相關縣區（經濟區）新農合辦年終與定點醫療機構協商結算。
（10）在基層醫療衛生機構住院比例未下降的前提下，住院人次超過上年度10%時，市及相關縣區（經濟區）新農合辦與市中心醫院協商確定重度組和中度組的基金結算比例。
（11）終末期腎病透析患者所發生的醫藥費據實結算。
（12）超過測算病例最高費用的特殊疑難重癥患者，所發生的巨額醫藥費用，由醫療機構提出申請，相關縣區（經濟區）新農合辦據實結算。
（13）以年度為單位，醫院住院總費用中耗材費用超過25%的部分，相關縣區（經濟區）新農合辦不予結算。
（14）醫院要嚴格控制域外轉診率，轉診率作為對醫院支付方式改革考核的重要指標。以測算年度為基數，超出基數部分按考核標準予以扣分，下降部分用于增加疾病分組重度組付費補償比例。
三、實施步驟
（一）準備階段
成立支付方式改革組織體系，起草工作方案，進行宣傳發動和業務培訓。收集基礎數據，確定付費標準。
（二）試運行階段（2017年6月末前）
從2017年1月1日起，市中心醫院對新農合住院患者實行按疾病分組付費方式改革，試運行6個月，針對出現的問題，及時進行調整，并按項目付費方式進行校對。
（三）正式實施階段（2017年7月起）
根據試運行后調整的方案，醫院全面實行按疾病分組支付方式結算。
四、監督考核
（一）考核主體
市及相關縣區（經濟區）新農合辦及商業保險公司負責對市中心醫院新農合支付方式改革實施過程和結果進行考核。
（二）考核方式
以資料查閱、隨訪為主，實行日常考核和定期考核相結合。日常考核以市、相關縣區（經濟區）新農合辦及商業保險公司日常工作中掌握情況為主；定期考核由市、相關縣區（經濟區）新農合辦及商業保險公司組織人員進行定期考核。試運行階段按月進行考核，正式實施階段每半年考核一次。
（三）考核內容
按照《市中心醫院按疾病分組支付方式考核標準》，重點考核業務管理、服務規范、信息管理、政策宣傳等方面內容。
（四）考核結果應用
試運行階段考核結果與基金撥付不掛鉤，只扣分不扣基金。正式運行后，考核結果與基金撥付掛鉤，考核結果95分及以上的，基金全額撥付，低于95分的，每低一個百分點扣撥付基金的1%。
五、工作要求
（一）加強領導，健全組織
為加強對新農合支付方式改革工作的領導，及時研究解決改革推進中出現的困難和問題，成立盤錦市新農合按疾病分組支付方式改革工作領導小組（人員名單見附件），領導小組下設辦公室，辦公室設在市衛計委，各部門協同配合，合理做好新農合支付方式改革工作，及時研究運行中遇到的實際問題。市中心醫院要成立由院長擔任組長的醫院新農合按疾病分組支付方式改革工作領導小組，明確相關內設機構及職責，創新工作方式，做好本方案的配套措施和銜接工作。
（二）加強考核，強化督導
在改革初期要增加監測密度，待市中心醫院適應并步入正軌后，可采取常規監測。正式實施后，市、相關縣區（經濟區）新農合辦及商業保險公司要依據《市中心醫院按疾病分組支付方式考核標準》，對醫院進行考核管理，確保改革工作順利實施。遵循“按月審核、按月預付、半年考核、年終結算、超支不補、結余歸已”原則。按照簽訂的服務合同和考核辦法，原則上每半年進行一次績效考核，并出具考核報告。領導小組辦公室根據考核結果對醫院進行獎勵、處罰或問責等。
（三）加強培訓，務求實效
市中心醫院要對支付方式改革政策進行全員培訓，使全體干部職工充分認識改革的現實性、必要性和重要性，積極參與支持改革。同時，要制定合理的績效考核與分配辦法，保障醫務人員的合理收入。
附件：盤錦市新農合按疾病分組支付方式改革工作領導小組人員名單
附件
盤錦市新農合按疾病分組支付方式改革工作領導小組人員名單
組 長：潘元松 副市長
副組長：孫雅娟 市政府副秘書長
成 員：楊旭光 市衛計委主任
崔 建 市財政局局長
孫麗穎 盤山縣副縣長
張曉月 大洼區副區長
李 峰 遼河口生態經濟區管委會副主任
領導小組下設辦公室，辦公室設在市衛計委，辦公室主任由市衛計委副主任苗紅艷擔任。
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